专家带你进行胸腔积液常见病因分析

专家带你进行胸腔积液常见病因分析

正常人胸腔中存在有少许液体，主要由壁胸膜以0.1ml/kg体重/小时的速率分泌。胸腔积液是胸膜腔非正常的液体聚积物，临床上十分常见，是胸膜疾病最常见的表现。美国2001年报道其每一年的恶性胸液病发数估计就多于150，000例。胸腔积液的病因散布差异较大，伴发胸腔积液的疾病多达100种以上，最主要的致病因素有20余种。我国1997年报道1433例前7位病由于结核(73．48)，瘤(5.24)，诊断未明(5.09)，感染（3.77)，心力衰竭(3.77)，肝硬化(2.93)，自发性液气胸(2.09)。而2003年周一平报导了909例病因的前5位顺次为结核(54.15)、恶性肿瘤(23.11)、外伤(4.10)、心功能不全(3.16)、肺炎和脓胸（3.15）。国外文献报导2001年美国胸液的前7位病由于充血性心衰，肺炎，肿瘤，肺栓塞，病毒感染，冠状动脉旁路手术和肝硬化。现按良、恶性胸腔积液分类就其常见病因综述以下。

1．良性胸腔积液

1．结核性胸腔积液

肺结核是一个严重的健康问题，特别是对发展中国家而言，结核性胸腔积液是我国最常见的胸腔积液，国内报导称其占胸腔积液病因的54.15。年龄分析表明结核性胸腔积液以40岁以下患者为主，约占75.15，41～59岁，约为46.13，老年(60)约占16.16～22.13，而小儿胸腔积液病因分析显示结核性胸液约占20。多于30的肺结核病人会产生结核性胸液，胸液在6周内多可消弱，但也可能延续个月。虽然他们的某些表现如发热，可自行好转，结核性胸水在数月后也可以自然消弱，但依然推荐须进行医治，由于有65的未治患者在5年内可发展为活动性肺结核。国内报导结核性胸腔积液患者前5位症状为咳嗽(93.17)，胸痛(70.13)，发热(71.11)，,盗汗(56)和胸闷(46.17)。胸片显示大部分为少到中等量的积液（4为大量），且1/3的患者伴随实质性病变。70的患者中等剂量的PPD实验为阳性，初次PPD实验为阴性的患者在周后重复实验则可成为阳性。

结核性胸液的诊断要点在于从痰液、胸水、膜活检标本中发现结核分支杆菌，或是胸膜活检物的组织学检查可发现肉芽肿改变，后者的敏感性高于80而前者的敏感性较低。其微生物学方法包括ZN抗酸杆菌染色和肺结核病原组织的实验室培养。现代诊断结核性胸腔积液最可靠的方法是从胸膜活检标本中找到肺结核分支杆菌，但是单纯依托组织病理学检测得出的诊断也不是很可靠，在许多的病例中，胸膜活检标本的组织学检查结果可能是阴性或无特异性，由于它不能区分肉芽肿改变是肺结核性或是其他缘由而至。

在初期的研究中认为胸膜活检标本PCR检测肺结核的敏感性较胸水PCR检测要高，后者的敏感性范围在11～81。目前的研究依然存在争议。

2．充血性心力衰竭

充血性心力衰竭是漏出性胸液最常见的病因，同时它也是美国人胸腔积液的首位病因，年病发例数达500，000例。此类胸水多表现为2侧，而且以右边量较多。约5～10的肝硬化病人可产生漏出性胸液，70发生于右边，而且有随腹水增多而增多的趋势。多于20的肾病综合征患者会出现胸液，常为两侧。其他病因包括腹膜透析，先天性肺不张等。少见病因有泌尿系统阻塞，它也可引发同侧漏出性尿胸，胸水有特点性的尿味，可因阻塞的消除而减缓。诊断漏出性胸液应注意病史和肺外的临床表现，如肝硬化的病人常有慢性肝病史，可出现肝掌、蜘蛛痣，肝脾肿大、腹水、胸水、下垂部位水肿、低蛋白血症和肝功能异常等。3．肺炎旁性胸腔积液(Parapneumoniceffusion)

肺炎旁性胸腔积液即指因肺炎或肺脓肿引发的胸腔积液，多发生于肺部感染身体同侧胸腔。据国外报导是渗出性胸液最常见的病因。此类胸液因大多数为胸膜反应性渗出，且液量较少，随肺炎好转而吸收，故临床上重视不够。其表现有可能其实不复杂，使用抗生素后可自然消弱，有些可能很复杂须引流才能治愈。4．病毒感染

病毒感染引发胸腔积液的机会可能比一般估计的要高很多，有一组报导560例胸腔积液中18例为病毒性胸膜炎达3.12。病毒性胸膜炎常急性起病,，之前可有咽痛等上呼吸道感染症状，发热，伴随明显的胸痛，胸腔积液增多时胸痛不减轻，胸腔积液构成较快，且短期内易构成胸膜粘连、积液分房和包裹，但医治后胸腔积液吸收也较迅速，病程有自限性，两周左右症状减缓。

临床实验诊断疱疹病毒感染可以运用ELISA技术和PCR技术，ELISA检测IgM可反应近期疱疹病毒感染但不能肯定体内是不是存在疱疹病毒，PCR检测疱疹病毒DNA可以肯定标本内是不是有疱疹病毒存在，ELISA和PCR共同运用对诊断疱疹病毒感染及病原学诊断可以提供更丰富的信息。EBV就象其他疱疹病毒，全球90的人口都能被感染，它能在人体毕生潜伏，断断续续发作。EBV主要通过唾液传播，初次感染通常产生在幼年和儿童期，而且多为亚临床型。但是，在工业化国家，感染多发生在青春期或在青年期，50的患者出现有传染性单核细胞增多症。间质性肺炎已被认为与慢性活动性EBV感染及原发性感染有关，不论儿童和成人患者，胸腔积液都能出现，但却是EBV感染的罕见并发症。有研究者报导了40并发胸液患者的胸液中EBV经实时PCR检测发现具有相当高的活性，在不明缘由胸液患者中这个比例乃至更高，到达了59。而且在有明确诊断的15胸液患者（如漏出性胸液，脓胸，恶性胸液）EBV的DNA也被发现。研究者认为EBV可能是加重胸液的病因，它可能在胸液中能被再激活。2003年肆虐世界的SARS以肺实质和间质渗出性病变为主，国内资料多趋向于认为胸腔积液较为少见。有人对122例青壮年为主的SARS患者的流行病学和临床资料进行分析后发现所有病例无胸腔积液。SARS的康复者康复期的主要CT表现为磨玻璃样密度病灶，纵隔淋巴结肿大和胸腔积液未见明显，但对20例SARS死亡患者的影象表现研究认为SARS继发性改变可出现空洞和胸腔积液，若伴随胸腔积液，则病变发展迅速，可加重SARS疾病状态，致使死亡。这些争议有待更进一步的大样本研究证实。

5．其他类型的感染

其他类型的感染引发的胸腔积液的报导较少。包囊虫是由绦虫幼虫棘球绦虫颗粒感染引发的包囊，在狗和羊发育为成体。胸膜曲霉菌病其实不多见，但是在侵袭性曲霉病时可见胸膜炎性改变、增厚。48的肺吸虫病患者可出现胸膜增厚或胸腔积液。人类感染弓行虫后常常表现为内脏幼虫移行症。症状无特殊性，多归因于弓形虫引发的炎性反应，其肺部表现多为1过性的Loeffler’s综合征或是简单的嗜曙红细胞性肺炎。6．胃肠道疾病引发胸腔积液

多见于胰腺炎、食管破裂、腹部手术等。2．恶性胸腔

恶性胸腔积液在美国和我国都是渗出性胸液的最重要病因之一，研究表明死于恶性疾病的病人中15发现有恶性胸液。虽然目前没有大规模的流行病学研究，但美国每一年的恶性胸液病发数估计多于150，000例，有42～77的渗出性胸液继发于恶性疾病，其中肺癌多见，其次为乳腺癌和淋巴瘤。我国的一项研究表明我国恶性胸液病因中前3位亦是原发性支气管肺癌(64.13),乳腺癌(10)和淋巴瘤(7.11)，其他类型肿瘤有食管癌、胃癌、白血病、结肠、直肠癌、肝癌、胸膜间皮瘤、胰腺癌,肾癌、胆管细胞癌、骨肉瘤、鼻咽癌和多发性骨髓瘤。目前认为几近所有的肿瘤都可以侵犯胸膜，与恶性胸液的相关性较小的肿瘤包括卵巢，胃肠道肿瘤。还有5～10的恶性胸液，不能肯定原发瘤。原发性肿瘤的医治也可能引发胸腔积液，这类病因中重要的有放射性医治和化学药物医治（如甲氨蝶呤，甲基苄肼，环磷酰胺，博来霉素）。继发于放射医治性胸膜炎的胸水多发生在放射医治完成后6个月内，而增强性的纵隔放射医治后继发的胸水则可以在数年后产生最后，一些并发性疾病，如肺癌病人并发充血性心衰竭，也可以致使胸液。1．肺癌性胸液

在大部分研究中，肺癌与恶性胸液的相关性最强，大约15的肺癌病人在病发早期即有胸腔积液，50的病人在疾病的后期可能发展有胸腔积液。并发恶性胸液的患者预计生存期较短，而且医治比较困难。我国的研究显示肺癌中,腺癌最多见占71.11，,鳞癌其次20.17，小细胞癌和未分化癌较少见。瘤细胞具有高度的侵润能力，经显微镜检查发现被癌巢侵犯的胸膜表面存在有极广泛渗出。

2．淋巴瘤性胸液

淋巴瘤种类很多，何其金病人胸腔积液很多见，30的胸部HD病人并发有胸腔积液，但仅表现为胸水的HD病很罕见。何其金病并发胸水通常与门或纵隔淋巴结肿大产生淋巴回流有关，但也可能是肿瘤直接侵犯胸膜而至，胸膜上HD局限化也许可妨碍胸膜淋巴引流，随之致使胸腔积液。屡次胸水细胞学检查和胸腔镜检有助于诊断HD性胸腔积液，这类胸液通常对化学疗法有效。胸腔积液是非何其金病的常见表现，出现率高于20，而且多于10的恶性胸腔积液细胞学检查阳性者和NHL有关，有12的NHL性胸液中为乳糜性。

原发性渗出性淋巴瘤Primaryeffusionlymphoma(PEL)是一类罕见但很有趣的淋巴瘤，最初发现于HIV-阳性病人，有特点性的胸膜，心包或腹膜腔的淋巴瘤的渗出物而缺少临床上可以肯定的肿瘤组织。斟酌其与HHV-8（又叫卡波氏赘瘤相干病毒）有相关性及其独特的生物学特点，原发性渗出性淋巴瘤已被视为一个独立的疾病分类了。在对原发性渗出性淋巴瘤患者的IG重链基因序列进行基因分析后显示克隆的IG重链有基因重排现象，嵌入了HHV-8的序列，同时在许多病例中也发现了EBVDNA序列的嵌入。瘤细胞的染色体发现有多个结构变异约有一半的原发性渗出性淋巴瘤同时也与EB病毒感染有关，暗示这两种病毒在此病的病发机理上可能存在某种协同作用。但是有报导称HIV阴性的原发性渗出性淋巴瘤发现HHV-8感染但没发现EBV，在这些病例中的淋巴瘤通常是非T细胞非B细胞高分化恶性型，而绝大部分其他病例属于中分化。另外一种与胸腔积液相干的淋巴系统增殖性疾病是Castleman病。这类多克隆的淋巴结病也叫做血管滤泡性淋巴增生（巨淋巴结增生），有3项组织学特点：玻璃质血管，浆细胞和中间产物。HHV-8在95的HIV阳性并Castleman病人中有表达，在27的HIV阴性并Castleman病人中也有表达。胸腔积液在多中心型Castleman病可见，而且大多为乳糜性。

淋巴瘤性胸液的细胞学检查阳性率为14～88。但是，胸膜标本中的恶性细胞是如此的希少以至于有经验的细胞学家也难于得出确切的诊断这类胸液将表现为浆液状或是血清状，而且淋巴瘤性胸液多为渗出性。少数病人，特别是在低分化淋巴瘤病人晚期存在多处渗出时，由于静脉血管紧缩，充血性心力衰竭，血清蛋白减少和肾功能衰竭，其胸液可能是漏出性的。肺组织受累时，渗出性或漏出性胸液也都可出现。有时诊断性胸腔穿刺术的细胞学阳性发现可能是不明缘由性淋巴瘤的重要发现。

3．恶性胸膜间皮瘤(MPM)

恶性胸膜间皮瘤(MPM)是一种起源于胸膜，心包膜或腹膜的恶性肿瘤，临床上其实不很多见。其发病率的变化与地理环境有关，90的患者常有石棉暴露史，在石棉初始暴露到疾病发作常常有15～40年的延缓发展期。美国每一年确诊的新发病例大约是2000～3000，英国间皮瘤的发病率从20世纪60年代逐渐增高，预感到2020年将到达高峰，届时每一年病发例数将多于3000例。国外研究指出有多于40的病人可以沿着针吸活检的通道播散转移，而国内魏星报告22例恶性胸膜间皮瘤中仅1例有石棉接触史，行胸膜针吸活检19例，未报告转移情况。

放射学研究在评价MPM能发挥重要作用，CT是MPM首次诊断及病理分期应用最广泛的工具，在斟酌手术医治时，MRI和PET最近认为在进一步描绘疾病的程度方面有帮助作用。每一种影象诊断方法都有其优点和不足，联合应用多种方法在决定MPM病人最恰当的医治方法方面是至关重要的。

3．其他缘由引发的胸腔积液

结缔组织病如红斑狼疮、类风湿性关节炎、Wegenerps肉芽肿等都能引发胸腔积液。5的风湿性关节炎病人可产生胸膜炎，乃至尸体解剖病因研究显示约有50的患者受累。多在疾病初次发作后5年内出现，但是，胸液可比关节病发作早20年。系统性狼疮患者有5可出现胸痛或胸液。

其他的罕见病因有川崎病（KD），系统性淀粉样变等。KD是一种急性，发热，自限和多系统血管炎性病因不明的疾病，它几近只感染小孩，临床表现为2侧胸腔积液而致使的严重呼吸窘迫。

胸腔积液是全身疾病或胸部疾病常见的临床表现，随着人类社会的变化和发展，胸腔积液的疾病谱较之之前也将出现不同的特点。尤其是各类新病种（如SARS）的出现更是与我们提出了新的挑战。我们必须拓展思路，全面而系统地搜集和分析病人的临床资料，仔细而全面地寻觅胸腔内和胸腔外的原发疾病证据，准确的搜集各项胸液实验室检查数据，积极应用各种鉴别诊断新技术，多数胸腔积液还是可以明确病因诊断的。

许卫民，副主任医师，成都市胸心外科专业委员会委员

1983年毕业于华西医科大学医学系，从事心胸外科专业工作近30年。有着非常丰富的临床经验，在各种食管、肺和纵隔手术及多种复杂心脏大血管手术、各种胸部外伤的诊治方面成就深厚，屡次为长时间多处求医未果的疑难病患者消除病痛，深受好评。历任四川省抗癌协会食管癌专业委员会委员，成都军区心胸外科专业委员会委员，成都市心胸外科委员会委员。展开了西南地区先进水平的小切口微创心脏手术、冠状动脉搭桥术、和风湿性心脏瓣膜病变成形术，获军队科研成果5项。

解放军第452医院（中科白癜风医院）

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