概述
中心位置的肿瘤，避免全肺切除，而进行双袖状，支气管和血管重建是具有挑战性的手术。传统上，这些手术都是通过开胸手术来完成的，但由于成像系统的进步、更好的手术器械以及在视频辅助胸腔镜手术（VATS）方面积累的经验，现在的情况有所不同。在过去的十年中，我们看到单孔静脉胸腔镜技术从单纯的肺叶切除术迅速发展到先进的双袖状支气管血管手术和隆凸切除术。VATS在术后疼痛和发病率、住院时间和生活质量方面优于开放式肺切除术，这促使有经验的外科医生在需要袖状切除术的病例中采用单孔VATS。然而，当需要双支气管和血管袖状切除术时，即使是经验丰富的胸腔镜外科医生，微创手术的采用率仍然很低。肿瘤活动困难，缝合技术复杂及对胸腔镜手术中可能无法控制的大出血的担心是导致这种低采用率的主要原因。在本文中，我们将描述使用单孔VATS方法执行此手术的技术方面的窍门。
引言
在可行的情况下，建议对涉及支气管或动脉起源或延伸至主支气管或主动脉的中心肿瘤或淋巴结进行保留实质的双袖切除术。过去几十年积累的数据表明，虽然可以达到同样的肿瘤治疗效果，但发病率和死亡率较低，术后生活质量也有所提高。虽然技术上要求更高，但双袖切除术可以采用微创手术。由于影像系统、仪器设计的进步以及在视频辅助胸腔镜手术（VATS）方面的经验，这些手术甚至可以通过一个切口来由专家完成。由于某些肿瘤特征一定，如中心位置或大小，双支气管血管重建有了已知的挑战，而不会在支气管袖状切除术中才发现这样的挑战。支气管和血管袖状切除并端端吻合是微创胸外科最复杂的手术方式。在本文中，我们试图提出一个标准化的方法来处理这种挑战，以期简化手术团队在进行这种复杂的手术过程中的制定决策和策略的过程。
切口位置
在单孔VATS双袖状切除术中，切口的位置是最很重要的，因为它可以促进或损害缝合的效果。将切口放在腋前或腋中线的第4肋间，可直接进入支气管树和/或动脉的两端，并使缝合轴几乎垂直于吻合轴，类似于开放手术。对于袖状切除手术，切口高下放置比较方便。切口的位置错误，例如在第5或第6肋间间隙，通过单孔入路使血管吻合极为困难。如果发生这种情况，我们建议在同一个皮肤切口的肋间更高的地方再做一个切口。
使用左侧第4肋间间隙造成的唯一问题是缝合器插入难以分割上静脉。此外，对于大的中心肿瘤，通常不容易活动，这可能使静脉切断更加困难。我们推荐不同的策略来解决这个问题：（i）使用弯曲最大角度的尖端缝合器；（ii）打开心包（允许更多的近端和更好的肺静脉分离）；（iii）使用一个TA30mm血管线性缝合器进行开放手术；或（iv）用双穿刺缝合线近端结扎静脉，动脉闭塞后用剪刀远端切断静脉。
设备
由于这些技术的复杂性，必须使用高清晰度摄像机，因为支气管，尤其是血管吻合应该非常精确。我们推荐5毫米或10毫米，胸腔镜。能量设备对淋巴结切除术或淋巴结清扫术都很重要。我们不建议在这些手术中对小血管使用聚合物夹，以避免在吻合术中干扰缝合。弯曲尖端缝合器也非常有用，特别是对左上叶（LUL）静脉的分离。还推荐了伤口保护器和一种专门设计用于胸腔镜的双关节器械。对于支气管吻合术，我们推荐使用胸腔镜弯针夹架，长弯吸管用于吻合口的收缩和暴露，以及简单的带u形针尖的直视胸腔镜推结器。此外，血管吻合术还需要一个弯曲的胸腔镜Debakey钳，以便在重建过程中精细地抓住动脉的边缘。
外科技术
对于同时累及中央支气管和肺动脉的肿瘤，支气管血管袖状切除术是避免肺切除的唯一方法。单孔静脉胸腔镜技术代表了更微创的入路，但由于所有器械都是通过一个小切口放置的，因此该技术带来了一定的挑战。摄像机必须始终位于切口的顶部，仪器需要通过切口的下部引入。单孔入路在缝合过程中为我们提供了一个极好的全景视野和理想的直视门曝光。在矢状面上双手使用器械（单门技术）可以使缝合技术在专家手上更容易和更符合人体工程学。
最常见的适合双袖状切除的肿瘤部位是LUL。右侧的双袖状切除术非常罕见，而且极具挑战性。这是因为吻合术中PA残端的深部通常被上腔静脉（SVC）所隐藏。
左侧双袖状叶切除术
在手术开始时，建议进行系统的淋巴结清扫，包括5、6、7、8、9以及下韧带的松解和心包的开放。我们还建议仔细评估裂动脉，以排除远端受累，并确认手术的可行性。
不是所有在CT扫描中看到的肿瘤都像是侵入了动脉，而需要一个完整的血管袖状切。如果肿瘤侵犯主干，则需要一个适当的动脉环切近远端，然后进行端端吻合（血管袖状切）。然而，如果肿瘤仅累及一个或多个动脉分支至其管口，则可在其管口处用剪刀切断累及的支流，并在切除肺叶（成形术）后缝合主干。在这两种情况下，近端和远端闭塞都是必要的。
血管控制。在进行双袖状手术时，最重要的一个方面是适当的血管控制。在我们年描述的最初的血管手术中，我们通过切口使用了2个血管钳，由于它占用了不必要的空间，使得使用仪器使用更加困难。年，我们描述了第一个完整的单孔双袖状手术，PA使用血管钳，远端动脉使用bulldog夹。Bulldog夹的使用使我们在切口处有了更大的空间。然而，血管钳在PA上的近端放置并不容易，移位的可能性一直是手术中的一个
