通过上周的讲解，相信大家对气道廓清技术有了大致的了解，本周我们主要介绍气道廓清技术：体位引流和胸部叩击。
体位引流
一、
概念
体位引流（PD）是根据气管、支气管树的解剖特点，将患者摆放于一定的体位，借助重力作用促使各肺叶、肺段支气管内痰液向中央大气道移动。在囊性纤维化、支气管扩张和其他肺部疾病患者中体位引流已被证明是清除分泌物的有效方法。其他治疗，如叩击、振动等可以在患者处于体位引流的姿势下进行。
二、
引流原则
?病变部位在上，引流支气管开口向下。
?肺上叶引流可取坐位或半卧位，中、下叶各肺段的引流取头低脚高位，并根据各引流部位的不同转动身体角度。
?身体倾斜度超过25°效果较好，可从较小角度开始，在患者能耐受的情况下逐步增大。
?避免污染物进入健侧肺。
三、
适应症
?气道黏液过多、过于黏稠，咳痰无力；
?慢性阻塞性肺疾病急性加重、肺不张、肺部感染；
?支气管扩张、囊性肺纤维化伴大量咳痰；
?年老体弱、长期卧床。
四、
禁忌症
1.所有体位的体位引流禁忌症
?颅内压＞20mmHg
?头部和颈部受伤稳定前
?活动性出血伴血流动力学不稳定
?最近有脊柱外科手术（如椎板切除术）或急性脊髓损伤
?活动性咯血
?脓胸
?支气管胸膜瘘
?与心力衰竭相关的肺水肿
?大量胸腔积液
?肺栓塞
?年老、意识不清，或焦虑者
?肋骨骨折，伴或不伴连枷胸
?手术伤口或愈合组织
2.头低脚高位体位引流的禁忌症
?避免升高颅内压的患者
?不可控的高血压
?腹胀
?食管手术
?近期肺癌的大量咯血
?不可控的气道吸气风险
五、
体位选择
六、
治疗时监测
?痰液的量和性状；
?主观感受，如胸痛、呼吸困难等；
?精神状况；
?呼吸深度、频率和节律，是否存在胸腹矛盾运动、辅助呼吸肌参与；
?血流动力学状况，如心率、血压等；
?氧合状况，如口唇及皮肤颜色，血氧饱和度（SpO2）等；
?颅脑外伤者应监测颅压。
七、
注意事项
?如果只使用体位引流，每个位置应维持5-10分钟，当需引流部位集中在某片肺叶时，如果患者耐受，可适当延长持续时间。如果体位引流与其他气道廓清技术相结合，在各体位上的时间可减少。
?鼓励患者在每个姿势后进行深呼吸和咳嗽，如果可以的话，治疗完成后再重复一次。让患者坐直或前倾并利用腹肌有力的咳嗽来优化效果。
?引流出的分泌物在治疗后可能还不能立刻排出，但在1小时后可能明显可见。因此需提醒患者注意及时清除分泌物。
胸部叩击
一、
概念
叩击，有时被称作胸部扣拍，是一种清除分泌物的传统方式。在涉及的肺段部分，治疗者双手成杯状对胸部做有节律的扣拍，以从气道移除或松动支气管分泌物为目的。叩击动作的可能机制是一个从胸壁到肺的能量波的传送。这个波可以从支气管壁松动分泌物并通过纤毛运动和咳嗽（或吸痰）将分泌物移动到近端支气管。体位引流和叩击的结合被证明对清除分泌物是有效的。
二、
适应症
?气道黏液过多、过于黏稠，咳痰无力；
?慢性阻塞性肺疾病急性加重、肺不张、肺部感染；
?支气管扩张、囊性肺纤维化伴大量咳痰；
?年老体弱、长期卧床；
?外科手术后，疼痛引起深呼吸、咳嗽困难
三、
禁忌症
?近期行肺切除术，肺挫裂伤；
?心律失常、血流动力学不稳，安置心脏起搏器；
?胸壁疼痛、脊柱疾病、骨质疏松、肋骨骨折及胸部开放性损伤；
?胸部皮肤破溃、感染和皮下气肿；
?凝血机制异常；
?肺部血栓、肺出血；
?避免扣拍心脏、乳腺、肾脏和肝脏等重要脏器，以及肿瘤部位。
四、
操作前评估
?有无胸部手术史、外伤史、心脏病史；
?有无胸痛及疼痛的部位、性质和程度；
?有无呼吸困难及其程度；
?咳嗽的难易程度，痰液的量和性状；
?呼吸深度、频率和节律，有无胸腹矛盾运动、辅助呼吸肌参与；
?有无胸壁压痛，肋骨骨折；
?听诊干湿啰音的性质、部位和范围，确定操作部位；
?查看胸部CT或X片，了解有无气胸，胸腔积液，肋骨、胸骨、锁骨及肩胛骨骨折，并确定操作部位
五、
治疗过程
?向患者做好解释工作，取得患者的同意和配合；
?协助患者摆好体位，摆放原则同体位引流；
?叩拍：将手掌微曲呈弓形，五指并拢，以手腕为支点，从肺底自下而上、由外向内、迅速而有节奏的叩击胸壁，叩拍幅度以10cm左右为宜，叩拍频率~次/分钟，每个治疗部位重复3~5分钟，用单层薄布覆盖叩击部位。重点叩拍需引流部位，沿着支气管走向由外周向中央叩拍。
?叩击时间应安排在餐后2小时至餐前30分钟完成，以避免呕吐。
?指导患者咳嗽，咳嗽无力患者可行气管内吸引以清除痰液。
?操作结束后注意观察患者病情并评估治疗效果。
六、
效果评估
?患者主观感受，胸痛、呼吸困难是否有所改善；
?胸腹矛盾运动、辅助呼吸肌参与是否减轻；
?听诊呼吸音是否变清晰，干湿啰音是否减少；
?治疗后咳痰量和性状；
?治疗前后的血气分析、胸部X片对比。
参考文献：
1.FrownfelterD,DeanE著，郭琪等译().心血管系统与呼吸系统物理治疗—证据到实践[M].北京科学技术出版社.p-.
2.王辰等著.呼吸治疗教程[M].人民卫生出版社.p61-64.
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