静脉解剖结构与血流动力学

下肢静脉解剖

下肢静脉由浅静脉、深静脉、交通静脉和肌肉静脉组成。

①浅静脉,有大、小隐静脉两条主干。小隐静脉起自足背静脉网的外侧，自外踝后方上行,逐渐转至小腿屈侧中线并穿入深筋膜，注入腘静脉，可有一上行支注入大隐静脉。大隐静脉是人体最长的静脉,起自足背静脉网的内侧,经内踝前方沿小腿和大腿内侧上行,在腹股沟韧带下穿过卵圆窝注入股总静脉。大隐静脉在膝平面下,分别由前外侧和后内侧分支与小隐静脉交通;于注入股总静脉前,主要有五个分支:阴部外静脉.腹壁浅静脉、旋髂浅静脉、股外侧静脉和股内侧静脉(图45-7)。

②深静脉,小腿深静脉由胫前、胫后和腓静脉组成。胫后静脉与腓静脉汇合成一短段的胫腓干，后者与胫前静脉组成腘静脉,经胭窝进入内收肌管裂孔上行为股浅静脉,至小粗隆平面,与股深静脉汇合为股总静脉,于腹股沟韧带下缘移行为髂外静脉(图45-8)。

③小腿肌静脉,有腓肠肌静脉和比目鱼肌静脉,直接汇入深静脉。

④交通静脉,穿过深筋膜连接深、浅静脉。小腿内侧的交通静脉,多数位于距足底(13+1)cm,(18+1)cm和(24+1)cm处;小腿外侧的交通静脉大多位于小腿中段(图45-9)。大腿內侧的交通静脉大多位于中、下1/3。

静脉壁结构

包括内膜、中膜和外膜。内膜由内皮细胞与内膜下层组成;中膜含有平滑肌细胞及结缔组织网,与静脉壁的强弱及收缩功能相关;外膜主要为结缔组织,内含供应静脉壁的血管淋巴管与交感神经终端。与动脉相比，静脉壁薄,肌细胞及弹性纤维较少,但富含胶原纤维,对维持静脉壁强度起重要作用。静脉壁结构异常主要是胶原纤维减少、断裂、扭曲,使静脉壁失去应有强度而扩张。静脉瓣膜由两层内皮细胞折叠而成,内有弹力纤维。正常瓣膜为双叶瓣,每一瓣膜包括瓣叶、游离缘、附着缘和交会点，与静脉壁构成的间腺称瓣窦(图45-10)。瓣窦部位的静脉壁较非瓣膜附着部位薄且明显膨出,使静脉外形如竹节状。越是周围静脉瓣膜数量越多、排列越密集。静脉瓣膜具有向心单向开放功能，关闭时可耐受mmHg以上的逆向压力,足以阻止逆向血流。瓣膜结构异常可有:先天性,如小瓣膜、裂孔、缺如等;继发性,如血栓形成使瓣膜遭致破坏;原发性,长期逆向血流冲击,使瓣膜逐渐变薄、伸长、撕裂,最后发生增厚、萎缩。

血流动力学

静脉系统占全身血量的64%,因此又称为容量血管,起着血液向心回流的通路、贮存血量、调节心脏的流出道及皮肤温度等重要生理功能。在下肢,浅静脉占回心血量的10%~15%,深静脉占85%~90%。下肢静脉血流能对抗重力向心回流,主要依赖于:

①静脉瓣膜向心单向开放功能,起向心导引血流并阻止逆向血流的作用。

②肌关节泵(muscleandarticularpump)的动力功能，驱使下肢静脉血流向心回流并降低静脉压，因此又称“周围心脏(peripheralheart)"。

③其他因素:胸腔吸气期与心脏舒张期产生的负压作用，对周围静脉有向心吸引作用:腹腔内压升高及动脉搏动压力向邻近静脉传递,具有促使静脉回流和瓣膜关闭的作用。下肢静脉压受体位与活动影响。以踝部平均静脉压为例，在静息态仰卧位时仅12~18mmHg,坐位时升至56mmHg,立位时高达85mmHg。下肢活动时,小腿肌泵每次收缩排血量30~40ml,使肌组织血容量降低50%,足部静脉压下降60%~80%。因此长时间的静息态坐、立位，下肢远侧的静脉处于高压与淤血状态。

病理生理

下肢静脉疾病的血流动力学变化主要是主干静脉及毛细血管压力增高。前者引起浅静脉扩张,后者造成皮肤微循环障碍,引起毛细血管扩大和毛细血管周围炎及通透性增加;纤维蛋白原、红细胞等渗入组织间隙及毛细血管内微血栓形成;由于纤溶活性降低,渗出的纤维蛋白积聚并沉积于毛细血管周围,形成阻碍皮肤和皮下组织摄取氧气和其他营养物质的屏障,造成局部代谢障碍,导致皮肤色素沉着、纤维化、皮下脂质硬化和皮肤萎缩,最后形成静脉性溃疡。由于血清蛋白渗出及毛细血管周围纤维组织沉积,引起再吸收障碍和淋巴超负荷,导致下肢水肿。小腿下内侧的皮肤、皮下组织的静脉血流，除了部分经隐静脉回流外,主要是经交通静脉直接向深静脉回流。这一区域的深静脉血柱重力最大;交通静脉又在肌泵下方,当肌泵收缩时所承受的反向压力最高,容易发生瓣膜关闭不全。因此静脉性溃疡常特征性地出现于该区。当静脉内压力增高、浅静脉开始扩张时,外膜内感觉神经末梢受刺激,可有酸胀不适和疼痛感觉。