本期讲者介绍
硕士生导师，武警部队上海肿瘤放射诊疗中心主任。是国内最早从事立体定向放射外科研究的专家之一，系卫生部大型医疗设备上岗考试命题专家。99年获江苏省镇江市人民政府立项资助项目《大鼠放射性脑损伤的动物模型的建立和基础研究》；03年获安徽省卫生厅人才基金项目(B)从事三叉神经痛的放射外科治疗及基础研究；05年获卫生部基金项目(WKJ-3-)《颅内肿瘤的放射外科治疗研究》；年获卫生部基金项目(TNB)《肿瘤立体定向放射外科治疗基础与临床研究—糖尿病合并恶性肿瘤患者的健康教育》，曾发表论著三十余篇。
担任《中国误诊学研究杂志》、《中国医药科学杂志》、《NeuralRegenerationResearch》、《立体定向和功能神经外科》、《中华肿瘤防治杂志》等杂志编委，《中国医学论坛报》特约编委，《中华转移性肿瘤》杂志编辑部主任，《中国肿瘤与放射治疗》杂志常务副主编、中国生物医学工程学会精确放疗分会副主任委员、中国生物医学工程学会立体定向放射治疗技术分会秘书长、全国医用电器标准化技术委员会理事、卫生部海峡两岸医药卫生交流协会理事。医院特邀首席专家、安徽省抗癌协会精确放疗专业委员会常务副主任委员、中国医学装备协会特聘专家。
出诊地点：医院放射肿瘤中心
擅长领域：放射诊断，颅脑肿瘤放射外科，体部肿瘤放射治疗，化疗及生物靶向治疗。
一、病情介绍患者张某某，男，61岁，江苏兴化人，食管鳞癌肝转移6年，多程放化疗后半年。
1.个人史及家族史：有高血压病史10年，最高/mmHg，自服尼群地平、卡托普利控制血压，血压控制可；
有心脏瓣膜病史5年（二尖瓣脱垂伴重度关闭不全，三尖瓣中度关闭不全，心律失常）；
有右上肺陈旧性肺结核病史15余年；
否认糖尿病等其他慢性疾病史；
否认乙肝等其他传染病史；
否认家族性遗传性疾病史；
有烟酒嗜好，吸烟年支，已戒烟。
年因食管鳞癌肝转移（食管下段鳞癌肝转移Ⅳ期）入院治疗，采用定向放疗+化疗，疗效达到PR。医院放疗，放疗结束后本院化疗。疗效达到CR。
因喉癌入院，我院行喉癌根治性放疗DT52.2Gy/29Fx+顺铂40mgd1Qw同步化疗。
2.现病史（年9月）因乏力1周入院，无发热，进食困难，无腹痛、腹胀。
KPS评分80分。
体格检查：生命体征平稳，全身浅表淋巴结未触及肿大，胸廓无畸形，双肺呼吸动度对称，节律均匀，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。心率74次/分，心尖搏动向左下移位，心尖区可闻及收缩期吹风样杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常，约4-5次/分，移动性浊音（-）。双下肢无浮肿，病理反射未引出。
3.实验室检查（年9月）血常规
WBC2.7*/L，RBC4.6*/L，Hbg/L，PLT*/L。
肝肾功能
碱性磷酸酶U/L，乳酸脱氢酶U/L，肌酐umol/L，尿酸umol/L。
凝血功能
D2聚体0.57mg/L。
肿瘤标记物
SCC、CEA、CA、AFP均正常。
其他
心电图：窦性心律，正常心电图。
心脏彩超：左房增大，左室整体收缩活动减弱，室壁运动不协调，二尖瓣后叶脱垂，二尖瓣关闭不全伴重度反流，左室收缩功能正常，轻度主动脉瓣反流，中度三尖瓣反流，中度肺动脉高压。
B型钠尿肽：.77pg/ml。
4.影像学检查（年9月）
-09-26腹部MRI：肝内多发环形强化结节，考虑多发转移；
-09-27胃镜：食管癌放疗后改变，胃底粘膜下隆起；
-09-30全身PET：食管中上段FDG摄取增高，考虑仍有肿瘤活性，肝内多发转移，肝胃间隙网膜淋巴结转移。
5.疾病诊断（年9月）
复发食管下段鳞癌肝转移Ⅳ期
二、治疗过程食管癌肝转移初治阶段：
治疗过程1：
-04-16：我院行立体定向放疗（肝左内叶、右前叶、右后叶3处病灶），58%cGy*8Fx；
疗效评估：-4-23我院行PET：食管癌综合治疗后，现食管未见明确肿瘤复发，肝脏转移灶未见FDG摄取增高，考虑治疗后肿瘤活性受抑制，上纵膈气管右旁肿大淋巴结，无明显FDG代谢升高，建议随访。疗效评价为PR。
治疗过程2：
-06-26医院行食管癌放疗52Gy/26Fx；
-08-13、-09-10、-10-14我院行多西他赛mgd1+顺铂40mgd1-3方案化疗3程。
疗效评价：
复查胃镜、腹部MRI均未见异常，疗效评价为CR。
-10-15：MRI
之后随访4年，定期复查：
肿瘤指标SCC、AFP、CEA均正常。
胃镜及肝脏B超、腹部CT、增强MRI均未见肿瘤复发征象。
食管癌肝转移复发治疗阶段：
-09-26腹部MRI：肝内多发环形强化结节，考虑多发转移；
-09-27胃镜：食管癌放疗后改变，胃底粘膜下隆起；
-09-30全身PET：食管中上段FDG摄取增高，考虑仍有肿瘤活性，肝内多发转移，肝胃间隙网膜淋巴结转移。
治疗过程1：
-10-09至-10-23我院行立体定向放疗（肝膈顶4.5*5.0cm、肝右前叶下段3.5*4.5cm）50%cGy*10Fx
疗效评价：
-10-12复查SCC：1.9ng/ml，较前升高。
-10-12MRI：肝内多发转移瘤，腹膜后转移淋巴结。
-10-12MRI-10-16PET：食管癌治疗后，现食管上中段FDG摄取增高，SUVmax3.12，考虑仍有肿瘤活性，肝内多发转移，SUVmax8.28，肝胃间隙网膜淋巴结转移SUVmax9.82，疗效评价为疾病进展。
治疗过程2：
-11-09、-12-07、-01-09、-02-20、-03-21、-04-18我院行紫杉醇mgd1+奈达铂mgd1方案化疗6程；
-11-09、-01-09我院行尼妥珠单抗mg2次/周，连用4周方案2程。
疗效评价：
-01-09复查腹部MRI：肝脏治疗病灶无残留活性，未见新发病灶，疗效评价为PR。
-10-12MRI-01-09MRI左侧-10-12MRI，右侧-01-09MRI，肝内多发小结节，较前明显缩小。随访：
-2-15：
血常规、肝肾功能正常。
肿瘤指标：SCC：0.7ng/mL，较之前降低（-10-18为1.9U/ml），CEA、CA等均正常。
-4-1：
肿瘤指标：SCC：0.8ng/ml；CEA、CA正常。
上腹部MRI：对比-1-9片，肝内多发小结节缩小。
三、相关副反应整个治疗期间无严重毒副反应发生
经验与总结
该患者老年男性，初发为食管下段鳞癌伴肝转移，经正规放化疗后4年复发。晚期食管癌主要考虑采用化疗为主的系统性治疗，整体有效率仅35%左右，中位生存时间不超过10个月，1年生存率25-39%左右。尼妥珠单抗联合化疗治疗晚期食管癌研究有6项，其医院开展的一项前瞻性研究发现，尼妥珠单抗联合紫杉醇、顺铂一线治疗晚期/复发食管癌安全有效，mPFS为10.8个月，mOS为20.2个月，本例患者与之相似。
该患者14年发生食管癌肝转移，经过治疗后达到CR。病程中于年5月确诊喉癌（在我院接受喉癌根治性放化疗），年9月患者食管癌复发，并发生肝转移。考虑到患者多原发恶性肿瘤，且均为尼妥珠单抗敏感有效型肿瘤，故在用药方法上做了一些改良，适当增加了尼妥珠单抗的剂量密集性。化疗使用紫杉醇mgd1+奈达铂mgd1共5个疗程；靶向药物采用尼妥珠单抗mg2次/周，连用4周方案2程，疗效评价达到PR。总结，从临床实践上看化疗联合尼妥珠单抗治疗多原发肿瘤、肝转移患者安全有效的。
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