作者：医院(南方医院)/国家感染性疾病临床医学研究中心唐怡敏谢清尧周冰婵邓永聪
在世界范围内，结核病疫情严峻，我国是全球结核病高负担国家；全国疫情分布不均衡，南方地区发病总数是北方的1.67倍。每年新增结核病病例多万例，其中60万例是由耐药结核分枝杆菌引起的，造成万例死亡[1]。
结核督导管理效果差，患者依从性差，将导致很快形成耐药结核菌可能[2-3]。深圳作为我国四大一线城市之一及对外交往的重要国际门户，众多的流动人口及其相关因素导致结核病总数居高不下，成为我国终结结核病流行的主战场之一。
为实现世卫组织遏制结核病战略愿景（一个没有结核病的世界，结核病不再导致死亡、疾病和痛苦）和总目标（遏制全球结核病流行，到年使结核病死亡数比年降低90%；到年使结核病发病率比年降低80%；到年没有因结核病而面临灾难性费用的受结核病影响家庭）[1]，将基于社区的结核病活动与分级诊疗工作相结合，估计患有结核病的人员中，有三分之一或者在诊断和治疗方面没有被现行卫生系统所覆盖，或者没有作出报告。即便是得以确诊的患者，在结核病的诊断和治疗上往往也不够及时。
为加强结核病等重大传染病防控，努力控制和降低传染病流行水平，覆盖到尚未得到覆盖的人员并且在患病早期发现结核病人，减少结核病发病和传播，推动全国结核病防治工作；贯彻落实《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发70号）[4]和《结核病防治管理办法》，探索建立结核病分级诊疗综合防治服务模式，开展结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点工作首批试点单位，现就督导管理结果分析如下。
01对象与方法1.1对象：纳入医院督导办公室年-年登记管理新发肺结核患者，符合肺结核诊断标准[5]。
1.2方法：年12月医院成立结核病督导办公室，医院增加适当的管理人员，有效管理肺结核患者，督导管理医院新发现肺结核，采用门诊治疗全程管理，方法方式：
1）对医院新发结核病（肺结核及结核性胸膜炎）患者及时登记管理、生成病案；患者信息在中国疾病控制中心和深圳市慢性病防治管理系统登记，实现对患者管理信息网络互通，提高工作效率；对患者进行登记管理或分流至慢性病防治院进一步诊治；告知国家对结核病免费治疗政策；
2）登记管理在医院治疗患者；及时录入登记管理医院诊治患者就诊信息及结果，电话联系督导患者及时复诊取药，与市、区慢病院紧密合作，共同管理结核病患者；
3）对结核病患者及家属进行健康教育，发放肺结核防治宣传手册，主动与患者交流，予心理辅导，提高结核病患者依从性，督促患者配合治疗，完成疗程。加强对肺结核患者的健康教育，使其规范全程用药，增强康复信心，提高肺结核患者的遵医行为及满意度，减少负性情绪，提高治愈率。
1.3观察指标：
1）管理报卡总数：医院督导办公室年登记新发肺结核及结核性胸膜炎患者病例数；
2）转出人数及三院登记治疗人数：医院督导办公室登记新发肺结核及结核性胸膜炎患者可选择转出，到深圳市慢性病防治院就诊，享受国家免费治疗政策，统计为转出人数；患者亦可自愿因各种原因选择留在医院继续治疗，统计为三院登记治疗人数；
3）治愈率：登记管理患者中治疗强化期结束后，连续三次痰培养阴性，每次间隔至少4周，无治疗失败证据，统计为治愈。完成率：强化期结束后，无治疗失败证据，无连续三次（每次间隔4周）痰培养阴性结果。治疗失败：患者由于以下任一原因需要停止治疗或永久性更换至少2种抗结核药物时：①强化期结束后痰菌未阴转；②阴转后在继续期再次出现细菌学阳性；③发现有对氟喹诺酮类或二线注射类药物耐药的证据，④出现药物不良反应。死亡：在治疗过程中由于各种原因所致的死亡。丢失：患者未治疗或者治疗过程中由于任何原因中断治疗连续2个月以上。无法评价：患者转出到其他医疗机构或其治疗转归结果不详。治疗成功：包括治愈及完成治疗。
02结果医院结核病督导办公室年-年登记管理数据
表1-年医院登记管理患者数
表1所示，我院确诊新发肺结核患者人数，登记管理患者总数年、年、年逐年增加；我院登记新发结核病患者人数较前明显增多，并呈逐年递增趋势，并不代表全国结核病疫情现状严峻，原因可能为医院近年来被评为国家感染病临床研究中心，结核病专科在国家及地区学术地位及影响力上升，收治新发结核病患者较前增多；结核病临床诊治能力提升，新发结核病诊断水平显著提高，新发结核病患者例数较前增多。
表2-年医院登记管理患者户籍及流动人口数
从户籍来看，如表二所示，每年新发登记结核病患者人数流动人口较深圳户籍人口多，并呈递增趋势，其中流动人口新发患者明显增加；流动人口随访丢失率是深圳户籍人口随访丢失率近2倍，流动人口随访丢失率与户籍人口随访丢失率年为（3.14%，1.64%）年为（2.06%，1.0%），但在新的管理模式逐步完善并发挥作用后，年流动人口及户籍人口随访丢失率均较年明显下降。深圳市流动人口基数大，管理难度大，随访难度增加，国外亦有类似报道[6]。在这种情况下，结核病的死亡和随访丢失数量会更高，有效的新型模式合理的督导管理、分流分级诊疗显得尤为重要。
表3-年医院登记管理治疗有效率
如表3所示登记菌阳患者人数、菌阳患者治愈人数年较年显著增加；年菌阳患者治愈率较年提升，从年的83.98%提升至86.4%，年达到国家要求85%及以上；治疗成功率年、年相仿，分别为90.35%，89.76%接近国家要求90%，原因包括非结核并合并其他疾病死亡、治疗失败、不良反应停止、患者丢失。年随访丢失率2.86%，年随访丢失率1.8%，随访丢失患者较前明显降低，督导随访效果显著。
03结论党中央、国务院发布《“健康中国”规划纲要》，提出了健康中国建设的目标和任务。党的十九大作出实施健康中国战略的重大决策部署，强调坚持预防为主，倡导健康文明生活方式，预防控制重大疾病。传染病是重大公共卫生问题，加强结核病等重大传染病防控，努力控制和降低传染病流行水平。预防结核传播和治愈肺结核是结核病诊治的最终目标，肺结核治疗成功需要合理的化疗方案，有效的治疗管理，改善患者的治疗依从性也非常重要，最终才能达到肺结核传染病控制管理的目的。
目前结核病控制对策最有效的方法之一就是加强对结核病患者的管理[7]。大部分患者对肺结核健康知识知晓率低，常规通过咨询医师、网络百度等途径获取相关健康知识，缺乏清晰明确的概念，没有系统性专业科普宣教，且可能导致对肺结核的误解[8]。
我国结核病防治服务体系已全面建立，目前使用世界卫生组织（WHO）制定的肺结核控制策略（DOTS）（DirectlyObservedTreatment，肺结核患者在医务人员指示下服药，简称“DOT”管理模式）[9]。
现开展结核病分级诊疗制度和综合服务模式，医院新增结核病督导随访办公室，医院增加适当的管理人员，有效管理肺结核患者，用更少的人力资源成本管理更多的新发肺结核患者；医院有专业临床技术支撑，患者依从性更强，管理更有效；医院设立督导办公室从新发结核病防治管理源头进一步完善结核病管理系统，进一步完善疾病预防控制机构、基层医疗卫生机构间的合作，患者发现和规范管理水平显著提高，提高结核病患者依从性、治愈率，减少结核病患者丢失率、漏报率，对肺结核诊疗服务进一步规范。
督导办公室的工作内容包括对肺结核患者进行相对完整的结核病宣教科普，登记管理、生成病案，患者信息在中国疾病控制中心和深圳市慢性病防治管理系统登记，实现对患者管理信息网络互通，提高工作效率，进一步推进结核病防治信息化建设，新模式下肺结核病人报告、转诊、追踪等工作指标大幅上升,规范结核病患者转诊，医疗卫生资源得到充分利用,新型分级诊疗制度和综合服务模式促进结核病防治工作取得新进展。
医院根据广东省、深圳市政府的统筹安排及相关政策，因地制宜地整合了省、市结核病防治体系及其相关资源，并依托深圳当地具有世界先进水平的众多现代科技企业的技术支撑，把创新融入结核病防治领域，构建了以临床应用为导向，医疗机构为主体，社康中心为基础，协同网络为支撑的“政、医、用、产、学、研”六位一体结核病防治体系与开放创新集成平台，形成“全方位、全周期”的临床诊疗与防控管理双网融合的结核病综合治理服务模式。
建立完善的结核病电子网络督导管理系统（eDOTs），实现结核病患者全疗程的信息化督导服药和随访管理。充分利用“粤港澳大湾区”的经济、技术优势和人群构成特点，不仅构建了结核病科技转化与管理平台，建立了完善的结核病疫情监测体系，并与“金砖五国”、非盟、东盟等相关政府部门和医疗机构建立了良好的国际合作关系；在试点合作的基础上进一步扩大与“一带一路”沿线国家在结核病防治领域的合作，能够促进国家感染性疾病临床医学研究中心的研究成果的推广，向国际社会输出中国经验与模式。
作者简介
邓永聪，男，副主任医师，医院肺科门诊主任。
从事临床工作（近） 35年，对 肺结核、结核性胸膜炎、肺部相关疾病 有丰富的临床经验，尤其擅长 电子支气管镜下诊断及介入治疗、耐多药结核病、肺外结核、非结核分枝杆菌肺病的诊断及治疗，每年诊疗~人次。
医院、华中科技大学同济医学院呼吸内科、医院等进修学习。年创立支气管镜室，完成余例次检查及治疗。.12建立结核病市级规范管理督导办公室。获深圳市科技进步三等奖1项。
、参与SARS、新冠病毒肺炎救治（一线），中华医学会结核病学分会专业委员会委员，深圳市医学会结核病分会常务委员，深圳市医师协会结核病专委会常务委员。
唐怡敏，女，硕士，医院肺科门诊（结核病督导办公室）主治医师。
从事临床工作（近） 10 余年，对肺结核及其他各型肺外结核病的诊治及科研工作有丰富的临床经验，尤其擅长气管结核、气道疾病电子支气管镜下诊断及介入治疗。
毕业于南华大学，发表SCI及国家、省级学术论文多篇。
参与新冠病毒肺炎救治（一线），中国中西医结合传染病专委会青年委员、秘书，广东省医师协会呼吸医师分会青年委员。
参考文献
[1]GlobalTuberculosisReport.WorldHealthOrganization,.(AccessedAugust31,
