在我国，结核潜伏感染的预防性治疗是鸡肋还是未来？
主持人：WHO推荐筛查LTBI的高危人群包括以下：
1.强烈建议在HIV感染人群、与肺结核患者密切接触的成人和儿童、开始接受抗肿瘤坏死因子（TNF）治疗的患者、接受透析治疗的患者、准备接受器官或血液移植的患者、以及硅肺患者中开展LTBI系统检测和治疗。检测LTBI建议使用γ-干扰素释放试验（IGRA）或结核菌素皮试（TST）；
2.对于羁押人员、医务人员、来自结核病高负担国家的移民、无家可归者、以及吸毒人员，可以有条件地开展LTBI系统检测和治疗；
3.对于糖尿病人、酒精依赖者、吸烟成瘾者、低体重者，如果他们不属于以上1和2的情况，并不建议常规开展LTBI的系统检测。
WHO对LTBI推荐的预防性治疗方案有：6个月异烟肼治疗；9个月异烟肼治疗；每周一次利福喷丁+异烟肼，治疗3个月；3-4个月利福平+异烟肼等。
WHO发布年后全球结核病策略：终止结核病战略。
要达到年终止结核病战略，如何降低LTBI发展为结核病的发病率是关键。然而LTBI管理指南目标人群是结核病（TB）低流行国家，而对于TB高流行国如我国呢？预防性治疗在我国到底是鸡肋还是未来？今天我们邀请了部分专家就此问题展开深入讨论，请各位专家发表高见！
徐苗中国食品药品检定研究院：对传染病的控制，如有合适的预防措施，成本肯定低于治疗。对中国这样的结核高负担国家，建议对高危人群进行筛选，发现真正的潜伏感染者，再行预防。相对于大家通常说的10人中就有3个LTBI(全球20亿)来说，大家都知道，这个数据来源于结核菌素皮试阳性，很大一部分是疫苗接种后的阳性，并非真正的感染者。全人群预防，不现实也没必要。
陆伟江苏省疾病控制中心：开展全人群LTBI筛查时机远不成熟。主要理由：一是筛查的方法做不到价廉物美，二是筛查出来以后的后续措施也有问题。目前看来对糖尿病人、酒精依赖者、吸烟成瘾者、低体重者开展预防性治疗干预的效果，证据尚不足。而涂阳密切接触者，HIV感染者等人群的效果证据相对充分的多。对结核菌素皮肤试验（TST）及γ干扰素释放试验（IGRA）作为LTBI的诊断工具并不满意，EC（ESAT-6/CFP-10）变态反应原作为新的结核感染诊断工具，目前III期临床试验，结果非常满意。在结核病高流行国，LTBI的预防性治疗应区别对待。比如预防性治疗的效果对于新近暴露者的保护，比较令人满意和确切。
但对于长期潜伏感染者，有研究认为有效果，但可能证据还不充分。真正的LTBI感染率低的多。在一组全人群观IGRA筛查数据，阳性率大约是13~20%。当然不能说这个数字就是准确的感染率，但无疑是更接近真实感染率的数字。我在ECIII期临床试验中，18~65岁的社区人群，用两种IGRA的方法，多人，阳性率也在20%以下。TST以大于10mm作为标准是相对比较准确的。对于全人群干预，我想应该全面考虑。
什么叫干预？预防性服药是干预，定期随访也是干预，给予健康建议和健康知识也是干预，所以从这个层面来讲，应该要全人群干预，但不是全人群预防服药。对所有学生开展筛查和预防性治疗其实也不一定有多大效果。最关键的是学生患者的早发现和发现后的严格筛查。当然做全体师生筛查和开展治疗肯定还是会发现和阻止一些疫情和传播的。学校结核病对于涂阳患者密切接触者，如有感染证据，必须建议预防性服药，这方面的教训太多太深刻。
医院：在中国，目前对所有人进行筛查和预防性治疗是不现实的。建议对重点人群，主要是免疫缺陷和需长期服用激素的人群及生物制剂人群进行筛查和预防性治疗，可以预防重症结核的出现。
路医院：中国的LTBI的确需要重视，全民预防根本不符合成本效益原则。根据国情，疫情和公共卫生挑战制定优先级别的LTBI人群和干预原则是有必要的。暴露和感染结合起来具有价值。我国早已开展家庭密接和学校密接筛查，但是国内LTBI的定义和判断标准始终没出台。另外要给出筛查的年龄范围标准，NICE建议小于65岁，中国的年龄区间可缩小，基本与学生阶段一致就可以了。小步快跑，逐步推进，所以根本没有必要顾虑重重。预防治疗的对象是潜伏感染，尤其是在LTBI发病预测方面，IGRA和TST表现均不如人意。在结核暴发处置，我试用了份IGRA，虽然阳性率下降，但仍未涵盖全部病例，得出结论：可能对识别新近感染有些帮助，但在发病预测上价值有限。如将暴露因素考虑进去，就会提高效益。TST做群体调查仍是非常棒的，对于个体就不行了。但只要锁定高暴露群体，工作就会事倍功半！处理群体性感染防控，应有分级处理原则。在学校筛查应先从高负担学校开始，预防治疗应从高暴露群体入手。就于群体应先做放射线筛查，然后根据病人三间分布制定TST筛查计划，找出符合暴露条件的LTBI进行药物阻断。这是基本原则。潜伏感染的依从性是个大问题，目前规则治疗率达标率很低，所以更需要DOT（直接观察下监督治疗管理）。学校在校医和辅导员的管理下完全可以做好LTBI的DOT。艾滋病双感，学校接触者中的感染者防控，我国的指南和规范已经给出答案。另外，其他情况的LTBI（如生物制剂）也出台了专家共识。所以我国LTBI预防性治疗已经在渐进性推进。下一步制定保障策略是需优先考虑的。这些人应享受免费的治疗，并要下沉到公共卫生服务体系或者纳入校园防治工作职责中。没有这些保障，推进预防性治疗是有害的。
对于生物制剂，激素治疗，器官移植等需要在大数据的基础上形成共识。在中国糖尿病对结核的贡献要高于西方，推荐级别是否提高，也值得商榷。总之预防性治疗是个需要慎重对待的领域。外源性感染可能对预防治疗带来影响，可能会消耗我们的努力。对LTBI判断的草率（如通过胸透或胸片），可能会对亚临床的微病变采取了不当的预防治疗，这些都是值得
