在ICU临床工作中，对于气管插管的场景大家并不陌生，是ICU常用的急救措施之一，可以帮助患者保持呼吸通畅和利于排除呼吸道内的异物或分泌物，但同时对于患者也是一种创伤，甚至会对其生命安全造成一定影响。以下是一例关于由气管插管而引起死亡的病例，希望大家能从以下的案例中学习和借鉴一些临床经验。欢迎大家分享您在临床中的典型案例，并一起讨论学习。
案例说明
ICU转入一名患者，男性，32岁，在收入住院前有8年霍奇金氏淋巴瘤病史，伴有发烧、恶病质和呼吸困难。诊断肺炎后开始进行抗生素治疗（亚胺培南，万古霉素）。在收入后48小时，患者被转入ICU，因为他的意识级别转弱，并且需要插管。
气路管理，尤其是在手术室以外，需要予以十分谨慎的观察，从而避免特定的风险，例如：气管插管（ETT）紊乱，食道插管，以及有害拔管。ETT或气管造口术移位是ICU中死亡或脑损伤病例中一半的原因。这些不良事件可能在以下情况中发生：患者移动，中止镇定药物输液，突然唤醒，咳嗽，或者在ETT吸入期间。尽管ETT合适安装，之前提到的并发症仍会发生。一个损坏的ETT和后续气管堵塞可能引起致命的并发症。
该病例中当麻醉医生探视时，患者已神志不清，恶病，流汗，并且呼吸困难。生命体征：PR=/min，RR=40/min，腋下体温=38℃，血压=90/50mmHg。在肺部听诊，呼吸声在左上和中肺叶低沉，并且可以在肺底听到粗糙劈裂声。动脉血气分析：PH=7.18，HCO3=15mmol/L，PCO2=23mmHg，PO2=48mmHg，BE=-8mmol/LO2，饱和度=85%。考虑到患者的病情，需进行心肺检测和脉搏血氧饱和度检测。在吸出口腔分泌物后，静脉注射微克芬太尼和80毫克2%利多卡因，加上4片10%利多卡因被用于麻醉舌咽神经，并进行喉镜检查。然后，为患者使用高容量低压8号气管导管插管，使用充气袖口。在正确的放置确认后，袖口被填充以5cc空气。机械通气在同步间歇强制通气（SIMV）模式建立，其压力支持系数如下：RR=12/分钟，TV=cc，PEEP=3厘米H2O，压力支持=15厘米H2O，流量触发=2L/分钟，呼吸时间=1.5秒，呼吸流量率=50L/分钟，FIO2=%。插管后的血液动力学参数如下：BP=/60，HR=/分钟，SPO2=90-92%。如果患者的BP下降至低90mmHG，我们设定了1-2毫克咪达唑仑和50-毫克芬太尼静脉镇定。
然而在一小时的插管后，通气机开始报警，ICU护士发现一部分气管内导管已经消失。麻醉科医生通过剩余部分的咬痕，确定在22号附近气管内导管的消失。（见图1）患者发绀，并且他的血液动力学参数不稳定。脉搏血氧饱和度确认氧饱和度为60%。不能打开患者的口腔，且即使进行了拖颚法，使用面具通气仍然失败。直接喉镜检查未显示任何气管内导管吸入部分的踪迹，并且2次使用Magill镊子取出导管的连续尝试均未成功。患者心脏呼吸迅速恶化，因此使用气管内导管7号进行了重插管。进行45分钟心肺复苏未成功，最终患者死亡。胸腔X射线尸检成像显示其位于声带末梢，并在其撕裂了右肺叶以后，它的一部分进入右肺叶和胸腔纵隔膜，从而引起气路阻塞和不能通气（见图2）。
在大多数病例中，是通过胸腔成像诊断。同时支气管镜检查也同样适用，因为异物很可能会随着活动性支气管镜检取出。在该病例中，因为患者的心脏呼吸情况迅速恶化，没有机会进行支气管镜检。因此，在喉镜检查失败后进行重插管作为最后的尝试。第二次尝试可能已经引起首次吸入导管移动，并且继而进入胸腔内隔膜，在撕裂肺叶以后。因此，首先应取出吸入ETT后，再对对患者进行重插管的尝试，从而避免患者呼吸条件恶化。总之，ICU医务工作者在为患者进行气管插管过程中，要备有合适的静脉注射的镇定药物，同时在所有插管患者中使用咬合块是防止吸入ETT引起死亡的最好方法。
图1损坏的气管内导管显示咬痕
图2患者第二次插管后胸腔X射线（尸检）
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