一、肺结核是由结核分枝杆菌引发的肺部(复杂慢性肉芽肿性)感染性疾病。结核分枝杆菌的传染源主要是排菌的肺结核患者,通过呼吸道传播。本病病理特点是结核结节和干酪样坏死,易于形成空洞,常有低热、乏力等全身症状和咳嗽、咯血等呼吸系统表现。人体感染结核菌后不一定发病,仅于抵抗力低时方始发病。易感人群:糖尿病、矽肺、肿瘤、器官移植、长期使用免疫抑制药物或者皮质激素者易伴发结核病,生活贫困、居住条件差、以及营养不良是经济落后社会中人群结核病高发的原因。二、1、全身症状:肺结核患者常有一些结核中毒症状,发热最常见,一般为午后低热(38℃以下),可持续数周,伴有脸颊、手心、脚心潮热感。急性血行播散性肺结核、干酪性肺炎、空洞形成或伴有肺部感染时等可表现为高热。夜间盗汗亦是结核患者常见的中毒症状,还有疲乏无力、胃纳减退、消瘦、失眠盗汗、月经失调甚至闭经等现象。
2、咳嗽:肺结核患者以干咳为主,如伴有支气管结核,常有较剧烈的刺激性干咳;如伴纵隔、肺门淋巴结结核压迫气管支气管,可出现痉挛性咳嗽。
血行播散型或轻型肺结核病人表现为干咳或少量的白色粘痰,干酪空洞或损坏型肺结核咳嗽剧烈,痰量增加,合并感染时为咳大量脓性痰。3、咳痰:肺结核病人咳痰较少,一般多为白色黏痰,合并感染、支气管扩张常咳黄脓痰;干酪样液化坏死时也有黄色脓痰,甚至可见坏死物排出。
4、咯血:当结核坏死灶累及肺毛细血管壁时,可出现痰中带血,如累及大血管,可出现量不等的咯血。若空洞内形成的动脉瘤或者支气管动脉破裂时可出现致死性的大咯血。肺组织愈合、纤维化时形成的结核性支气管扩张可在肺结核痊愈后反复、慢性地咯血或痰血。
5、胸痛:胸痛并不是肺结核的特异性表现,当结核病变波及壁层胸膜时,靠近胸膜的病灶与胸膜粘连常可引起钝痛或刺痛,胸痛可随着咳嗽、深呼吸或体位变动而加剧。6、呼吸困难:一般初发肺结核病人很少出现呼吸困难,只有伴有大量胸腔积液、气胸时会有较明显的呼吸困难。支气管结核引起气管或较大支气管狭窄、纵隔、肺门、气管旁淋巴结结核压迫气管支气管也可引起呼吸困难。晚期肺结核,两肺病灶广泛引起呼吸功能衰竭或伴右心功能不全时常出现较严重的呼吸困难。
7、结核性变态反应:可引起全身性过敏反应,主要有皮肤的结节性红斑、多发性关节痛、类白塞病和滤泡性结膜角膜炎等,以青年女性多见。三、结核菌入侵宿主体内,从感染、发病到转归均与多数细菌性疾病有显著不同,宿主反应具有特殊意义。结核菌感染引起的宿主反应分为4期。1、起始期入侵呼吸道的结核菌被肺泡巨噬细胞吞噬。因菌量、毒力和巨噬细胞非特异性杀菌能力的不同,被吞噬结核菌的命运各异。若在出现细菌增殖和宿主细胞反应之前结核菌即被非特异性防御机制清除或杀灭,则不留任何痕迹或感染证据。如果细菌在肺泡巨噬细胞内存活和复制,便扩散至邻近非活化的肺泡巨噬细胞和形成早期感染灶;2、T细胞反应期由T细胞介导的细胞免疫(CMI)和迟发性过敏反应(DTH)在此期形成,从而对结核病发病、演变及转归产生决定性影响;3、共生期多数感染者发展至T细胞反应期,仅少数发生原发性结核病。大部分感染者结核菌可以持续存活,细菌与宿主处于共生状态。纤维包裹的坏死灶干酪样中央部位被认为是结核杆菌持续存在的主要场所。低氧、低PH和抑制性脂肪酸的存在使细菌不能增殖。宿主的免疫机制亦是抑制细菌增殖的重要因素,倘若免疫损害便可引起受抑制结核菌的重新活动和增殖;4、细胞外增殖和传播期固体干酪灶中包含具有生长能力、但不繁殖的结核菌。干酪灶一旦液化便给细菌增殖提供了理想环境。即使免疫功能健全的宿主,从液化干酪灶释放的大量结核杆菌亦足以突破局部免疫防御机制,引起播散。四、结核指核样肿物生于皮里膜外者。“此症生于皮里膜外,结为果核,坚而不痛”。该病因风火气郁,或湿痰凝结而致。初起推之可动,久则推之难移,多不作脓。若因风火气郁结聚,初起伴有寒热者,宜用荆防败毒散解表,继服连翘解毒饮;如湿痰凝结气郁者,可行气化痰,用五香流气饮或千金指迷丸。本病相当于急、慢性淋巴结炎,或淋巴结核及部分皮下肿物等病。五、(一)原发性肺结核(Ⅰ型)当人体抵抗力降低时,经呼吸道或消化道吸入的结核菌在肺部或肠壁形成原发灶,约90-95%发生在肺部(部位多在上叶底部、中叶或下叶上部),吸入感染的结核菌经上呼吸道、气管、支气管而达到肺泡,在肺部的任何部位都可以形成渗出性炎性病灶,称为原发性病灶。同时引起淋巴结炎及淋巴管炎,原发病灶及淋巴结均可发生干酪样坏死。本病初期,多无明显症状。起病时略有发热、轻咳;发热时间达2~3周后,伴有精神不振、盗汗、疲乏无力、饮食减退、体重减轻等现象;儿童可伴有神经易受刺激、容易发怒、急噪、睡眠不好,甚至腹泻、消化不良等功能障碍表现。若肺内原发病灶靠近胸膜,当人体处于过敏状态时可引起胸膜炎。肺部原发病灶通常吸收较快,一般不留痕迹或仅成为细小钙化灶。肿大的肺门淋巴结若压迫支气管,可导致肺不张、远端肺部炎症或继发性支气管扩张。原发型肺结核的发病原因:当人体抵抗力降低时,经呼吸道或消化道初次侵入人体的结核菌,常在肺部或肠壁形成原发灶,约90-95%发生在肺部,吸入感染的结核菌经上呼吸道、气管、支气管而达到肺泡,在肺部的任何部位都可以形成渗出性炎性病灶,称为原发性病灶。(二)血行播散性肺结核(Ⅱ型)当机体抵抗力降低时,大量结核菌一次或在极短时间内多次侵入血循环而引起,此时,由于机体变态反应增高,可致血管通透性增强,结核菌可通过血管壁侵入肺间质,进而侵及肺实质形成粟粒大小的结节。1、患者表现出高热,呈规则或不规则发热,常持续数周或数月,多伴有寒战、周身不适、精神不振、疲乏无力及全身衰弱;2、常有咳嗽,咳少量痰,气短,肺部结节性病灶有融合趋向时可出现呼吸困难;3、部分病人有胃肠道症状,如胃纳不佳、腹胀、腹泻、便秘等;4、少数病人并存结核性脑膜炎,急性粟粒性肺结核并存脑膜炎者可占67.7%,常有头疼、头晕、恶心、呕吐、羞明等症状。亚急性血行播散性患者的症状不如急性显著而急骤;5、不少病人有反复的、阶段性的发热畏寒,或者有慢性结核中毒症状,如微汗、失眠、食欲减退、消瘦等;6、有些病人有咳嗽、胸痛及血痰,但均不严重。慢性血行播散性肺结核由于病程经过缓慢,如机体抵抗力较强,代偿功能良好,症状不如亚急性明显。
(三)继发性肺结核(Ⅲ型)继发性肺结核是指原发感染过程中肺内遗留下的潜在性病灶重新复燃或结核杆菌再次感染所引起的肺结核,多见于成人,所以又称成人型肺结核病。发病初期一般可无明显症状。病变逐渐进展时,可出现疲乏、倦怠、工作精力减退、食欲不振、消瘦、失眠、微热、盗汗、心悸等结核中毒症状。如病变不断恶化,活动性增大,才会出现常见的全身和局部症状,如发烧、胸痛、咳嗽、吐痰、咯血等。
(四)结核性胸膜炎(Ⅳ型)
病侧胸腔积液,小量为肋膈角变浅,中等量以上积液为致密阴影,上缘呈弧形。
六、1、气胸肺内空洞及干酪样病变靠近胸膜部位破溃时,可引起结核性脓气胸。粟粒型肺结核偶可引起双侧自发性气胸2、支气管内膜狭窄由支气管内膜病变引起。3、支气管扩张肺结核病灶反复进展及纤维化,致使肺内支气管正常结构遭受破坏,可引起继发性支气管扩张,常反复咯血。位于上肺叶,称干性支扩。4、脓胸渗出性胸膜炎的胸水,如未及时治疗,亦可逐渐干酪化甚至变为脓性,成为结核性脓胸。是干酪性及空洞性肺实质性结核感染进展的结果,常发生在气胸之后,伴有衰竭及对感染的抵抗力丧失。5、慢性肺源性心脏病重症肺结核引起肺组织广泛破坏所致。慢性纤维空洞型肺结核或一侧肺毁损,并发肺气肿、肺大疱,可引起自发性气胸,亦可导致慢性源性心脏病,甚至心肺功能衰竭。七、肺结核的治疗以化学治疗为主,其原则为:早期、规律、全程,适量、联合。1、早期:肺结核病早期,肺内病灶血液供应好,有利于药物的渗透和分布,同时巨噬细胞活跃,可吞噬大量结核菌,有利于促进组织的修复和有效地杀灭结核菌,所以应尽可能早地发现和治疗肺结核。2、规律:按照化疗方案,规律投药可保持相对稳定的血药浓度,以达到持续的杀菌作用。反之,血药浓度不稳定,在低浓度时达不到最低抑菌浓度,反而会诱导细菌的耐药性。3、全程:肺结核患者服用抗结核药物后,短期内症状会显著改善,2个月左右大部分敏感菌被消灭,但部分非敏感菌和细胞内的结核菌仍然存活,只有坚持用药才能最终杀灭这部分细菌,达到减少复发的目的。4、适量:过量使用抗结核药物,会增加药物的不良反应,用量不足则可诱导耐药产生,因此在化疗过程中必须根据患者的年龄、体重,给予适当的药物剂量。5、联合:联合不同机制的抗结核药物,可以利用多种药物的交叉杀菌作用,不仅能提高杀菌灭菌效果,还能防止产生耐药性。八、1、肺阴亏损型结核病症状:干咳、声音嘶哑、痰中带血丝、胸部隐痛,骨蒸潮热与手足心热,两颧发红午后更著,盗汗,形体消瘦,口干喜冷饮,舌红脉细数。(血沉常增速,血红蛋白偏低。)证候分析:肺为娇脏,喜润恶燥,肺阴不足,失于清肃,气逆作咳,但阴亏肺燥,故无痰。燥热伤络而咯血,阴虚内热则过午低烧,因此有口干喜冷饮以清内热之需。盗汗为睡中不动而汗出,为阴虚之象。阴虚阳盛,迫汗外溢而有盗汗,舌红脉细数也是阴虚之候,此证多见于疾病初起阶段。治法:养阴润肺,清热杀虫。2、气阴耗伤型结核病症状:面色晄白,神疲体软,咳语声微,纳呆便溏,痰多清稀,畏风自汗与颧红盗汗并见,舌淡苔白有齿痕,脉沉细而少力。(血红蛋白及红细胞显著降低。)证候分析:久病之体,阴病损阳,致使气阴两伤,主要累及肺脾两脏。肺不主气,脾失运化,则见体弱声微、面晄白,纳呆便溏诸证,脾虚水失输布,聚而多痰。肺虚卫外不固,故而汗出畏寒,阳气衰则神疲体软,倦怠乏力,皮毛不固易发感冒,加之肺痨固有的阴伤颧红盗汗等证,从而形成气阴两伤证候,舌淡苔白有齿痕及脉沉细少力,皆为阴耗气伤之象。此多见于久病不愈的结核病患者。治法:益肺健脾,杀虫补虚。3、阴虚火旺型结核病症状:咳嗽、气急、痰粘而少、颧红、潮热、盗汗少寐、胸疼、咯血、遗精、月事不调、消瘦乏力、舌绛苔剥、脉沉细数。(血红蛋白与红细胞偏低。)证候分析:痨邪客肺,日久伤阴,肺伤咳甚,邪久化热,更损肺阴,故痰少而粘稠,不易咯出,甚至络伤而咯血痰。轻者量少可为痰中带血,色鲜红,重则大口咯血,挟有血块,视为危候。若有脾虚,水湿失布,聚湿为痰贮于肺,而症见咳嗽,多痰,则多见于肺脾兼虚者。潮热为慢性定时发热,多由内伤所致,阴伤则火旺,水不制火,阳气升腾,证见两颧潮红而内热重,心烦而少寐,逼津外泄而盗汗重。脉络不和、气血瘀滞而胸疼,相火偏亢而遗精,冲任失养而月事失调。子盗母气,肺病及脾,生化失养,而见形体消瘦,肌肉疲倦少动。舌绛苔剥,脉沉细数,是久病伤阴,脏气亏虚之象。多见于病发日久的结核病患者。治法:滋阴降火,抗痨杀虫。4、阴阳两虚型结核病症状:少气无力,消瘦面黄,声喑音哑,潮热盗汗,骨蒸痨热,泄溏便急,痰白沫状或血痰,心悸气短,寡言少欲,纳呆,自汗,滑精,闭经,苔黄燥,脉微细或虚大无力。证候分析:脏腑之间有互相资生、制约的关系,因此在病理情况下,肺脏局部病变也必然会影响其他脏器和整体,故有“其邪展转,乘于五脏”之说,肺痨与脾肾两脏关系最为密切,脾为肺母,肺虚则耗夺脾气以自养,则脾亦虚,脾虚不能化水谷为精微上输以养肺,则肺虚更重,互为因果,终致肺脾同病,见神疲乏力、纳呆、便溏、畏寒、倦怠等症。肾为肺之子,肺虚肾失滋生之源,或肾虚相火灼金,子盗母气,致使肺气更为耗竭,而不能滋养于肾,终致肺肾两虚,肾阴亏虚,相火偏亢,扰动精室,则见梦遗,女子则月经不调等肾虚症状;若肺虚不能制肝,肾虚不能养肝,肝火偏旺,上逆侮肺,可见性急善怒,胁肋掣疼等症。如肺虚心火乘克,肾虚水不济火,还可伴见虚烦不寐、盗汗、骨蒸痨热等症。久延而病重者,可演变发展至肺脾肾三脏同病。或因肺病及肾,肾虚不能纳气,或因脾虚及肾,脾不能化精以资肾,由后天而及先天,甚则肺虚不能佐心治节血脉运行,而致气虚血瘀,出现气短、喘急、心悸、唇绀、肢冷、浮肿等症,即肺源性心脏病的发生;此证见于肺脾肾三脏俱虚的患者,为气阴耗损发展而成,见于重症肺结核晚期。综上所述,肺痨以阴虚为先,继可导致气阴两虚,阴阳俱虚。以脏腑辨证而言,病之初起,为肺阴亏损,继之肺脾同病,气阴两伤,后期肺脾肾三脏交亏,阴损及阳,而致阴阳俱虚,并见心肝脏腑功能损害的严重证候。治法:滋阴补阳,固本杀虫。
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