女，23岁，工人，发热，干咳1个月，发病时胸部X线片示肺纹理增多，先后使用「青霉素」、「头孢菌素」抗感染治疗半月余症状未见好转。
查体：T39.8℃，消瘦，双侧颈部可触及多个成串小淋巴结，双肺未闻及干湿啰音。PPD试验（-），胸部X线片示双肺弥漫分布直径约2mm的小结节影。
该患者最可能的诊断是
A.真菌性肺炎
B.病毒性肺炎
C.过敏性肺炎
D.急性粟粒性肺结核
E.细菌性肺炎
一、病史特点分析
1.患者，女，23岁，工人。
2.因「发热，干咳1个月」入院，入院X线提示肺纹理增多，常规抗感染治疗无效。
3.既往无特殊。
4.查体：T39.8℃，消瘦，双侧颈部可触及多个成串小淋巴结，双肺未闻及干湿啰音。
5.辅检：PPD试验(-)，胸部X线片示双肺弥漫分布直径约2mm的小结节影。
二、诊断分析
1.依据病史分析，由于常规抗细菌治疗无效，我们可以基本排除细菌性肺炎；
3.由于患者X线显示为双肺弥漫分布小结节影，一般在过敏性肺炎和真菌性肺炎少见，且患者有消瘦和淋巴结肿大也不符合真菌性肺炎的诊断；
4.患者病程较长，淋巴结肿大、消瘦、长期高热，X线提示多发弥漫小结节影，与病毒性肺炎的表现不太符合，病毒性肺炎虽然可以出现结节浸润，但是主要表现肺间质的改变。
5.虽然PPD（-），但是并不能排除结核病。因此答案选D。
三、知识点复习
1.急性粟粒型肺结核
（1）症状
咳嗽，咳痰或者干咳2周以上，可伴有咯血；
可有胸膜性胸痛，有胸腔积液时也可有呼吸困难；
发热，可高热、午后潮热，伴消瘦、盗汗等症状。
（2）体征
取决于病变性质，渗出性病变可以有触觉语颤加强、叩诊浊音、听诊有支气管呼吸音和细湿罗音。同时也可以伴有风湿热样表现。
（3）影像学
早期为肺纹理增强，2周后开始出现从肺尖到肺底部，大小、密度、分布「三均匀」直径约2mm的结节阴影。
（4）PPD试验
可以为阴性或者强阳性。
患者表现与上述临床表现相符，也应当考虑急性粟粒型肺结核。
2.PPD试验
PPD试验阴性结果见于以下情况：
（１）未感染过结核
（２）结核迟发性变态反应前期
初次感染后4～8周内。
（３）假阴性反应
由于机体免疫功能低下或受抑制所致，如部分危重结核病（粟粒性结核病和结核性脑膜炎）；
急性传染病如麻疹、水痘、风疹、百日咳等；
体质极度衰弱者如重度营养不良、重度脱水、重度水肿等，应用糖皮质激素或其他免疫抑制剂治疗时；
原发或继发免疫缺陷病。
（４）技术误差或结核菌素失效
该患者起病1个月，可能仍处于结核迟发性变态反应前期，也有可能因为急性粟粒性结核病导致机体免疫低下，因此PPD试验不为阳性反应。
因此，PPD试验阴性并不是排除结核病的标准。
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