强化耐多药患者诊治管理
控制耐多药结核病流行
徐飚作者单位：上海，复旦大学公共卫生学院通信作者：徐飚，Email:bxushmu.edu.cn引用：徐飚.强化耐多药患者诊治管理控制耐多药结核病流行.中国防痨杂志,,38(4):-.年，联合国发布了指导全球今后15年发展的可持续发展目标(sustainabledevelopmentgoals，SDG)。其中，SDG3.3提出了结核病控制的具体目标，即在年终止结核病的流行。WHO在其终止结核病策略(EndTBstrategy)中要求，到年，全球结核病死亡率相比年降低95%，结核病发病率降低90%，且小于10/10万，并且没有由于结核病造成灾难性支出的家庭。但是，耐药结核病，尤其是耐多药结核病（multidrug-resistanttuberculosis,MDR-TB）的流行给全球结核病防控带来了严峻的挑战。据年WHO全球结核病报告统计，年全球估计新发MDR-TB48万例，在已登记的结核病患者中估计约为30万例，其中超过1/2的MDR-TB患者在印度、中国和俄罗斯，MDR-TB已成为全球危机。更为严重的是，年全球MDR-TB发现率仅为26%，而发现率最低的地区是西太平洋地区(19%)，其中中国为11%。中国是全球结核病第3高负担国家，MDR-TB病例负担也居世界前列，年估计约有5.1万例MDR-TB发病。据—年全国耐药基线调查显示，MDR-TB患者在新发与有既往治疗史患者中所占比例分别为5.71%和25.64%。我国MDR-TB患者发现率低，一方面损害患者的治疗可及性和健康权益，另一方面未经治疗管理的患者又成为MDR-TB的传染源，严重威胁人群健康和公共卫生安全。当前，我国的MDR-TB防控亟需解决的重要问题是：我国MDR-TB流行的主要危险因素有哪些；如何及时发现人群中的MDR-TB患者；结合当前我国的卫生体系改革，如何在政府主导和政策指导下，从筹资、医疗服务和公共卫生干预等多个角度全面开展MDR-TB防控。一、识别MDR-TB流行的主要危险因素，从源头防止耐药结核病发生全球结核病监测数据和结核病病因学研究均提示：MDR-TB在既往有抗结核治疗史患者中的发病风险远高于新发患者。在WHO的指南中，控制耐药结核病首先是加强直接督导下的短程化疗（directlyobservedtreatment,short-course,DOTS）、降低耐药结核病产生。既往研究发现，高质量地实施DOTS可以有效减少MDR-TB的发生，继而减少其人群传播风险。笔者早期在江苏东部开展的一系列研究也发现，长期实施DOTS策略的地区其MDR-TB发生率和近期感染率都远低于实施DOTS期较短的地区。以相对危险度来衡量发生MDR-TB的风险，不规范治疗所致的获得性耐药仍然是MDR-TB的主要危险因素，而严格规范二线抗结核药物的使用更是防止广泛耐药结核病(XDR-TB)流行的最重要手段。MDR-TB流行的另一个重要危险因素是由耐多药Mtb近期传播造成的原发感染，主要是由于不能及时发现人群中的耐多药患者，不能从源头上管理耐多药的传染源所致。全国耐药结核病基线调查数据提示，基于我国庞大的新发结核病患者基数，估计我国MDR-TB患者中的61.2%来源于新发结核病患者。尽管从病因学贡献而言，不规范治疗导致获得性耐药的相对危险度远高于传播所致的原发性感染；但从人群归因危险度来看，MDR-TB患者中1/2以上均是新确诊患者。这部分人群如果不能及时发现并获得干预，其广泛的分布会使MDR-TB的流行加剧。因此，及时发现和治疗新发结核病中的MDR-TB患者对提高我国MDR-TB发现率，防止疾病的人群传播具有重要意义。二、加强发现，重视管理，优化耐多药结核病控制策略（一）加强普通肺结核患者治疗管理，减少获得性耐药发生DOTS策略强调在政府主导下，结合高负担国家的卫生服务能力，实施规范的结核病诊断和治疗。因此，规范用药和全程管理是预防获得性MDR-TB和XDR-TB发生的重要策略。如何实施可及、可行和可接受的DOT是一个重要的研究议题。我国以社区为基础的DOT实践已积累丰富的经验，而盖茨基金-中国结核病防治项目也在DOT技术创新方面做出了有效的尝试。此外，尽管我国在降低结核病发病率、患病率和死亡率方面已经取得了巨大的成就，但对普通结核病患者的治疗管理决不能松懈，尤其在当前我国结核病诊疗由疾病预防控制机构向定点医疗单位转移的关口，医院建立结核病的规范诊治，无缝衔接患者社区管理是一个迫在眉睫的任务，也是预防MDR-TB和XDR-TB发生的重要环节。（二）加强耐多药患者的发现和治疗，减少MDR-TB的人群传播1.加强体系建设，提高服务质量：我国MDR-TB防治队伍基础薄弱，人员不足，技术落后。要加强政府投入和技术指导，稳定人员队伍，强化技术培训，建立定点医疗机构和公共卫生系统间的协同工作机制。在患者管理中，要重点北京治疗白癜风哪家安全白癜风治疗去哪家医院