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第36讲痞证类证、火逆证、太阳病欲愈候
大家好，我们上课。
太阳病篇已经接近了尾声。我们上次课主要讲的心下痞证，特别是上次课重点讲了半夏泻心汤证、生姜泻心汤证和甘草泻心汤证。
作为这三个泻心汤证，它的主证是中焦气机壅滞，表现了心下痞，或者心下痞硬而满，或者心下痞硬为主要症状。向上有胃热气逆的呕吐，干噫食臭，或者干呕心烦不得安。向下有脾寒气陷的下利，肠鸣，腹中雷鸣，下利如数十行，谷不化等等，这样一组证候。《伤寒论》作为一个辨证论治的书的话，就需要和心下痞证相类似的一些证候进行鉴别。
我们上次课的最后谈到了治利四法，为什么在这里要讲治利四法呢？因为半夏泻心汤、生姜泻心和甘草泻心这三个汤证都有下利的表现，所以需要把下利的证候在这里做鉴别。
我们谈到的治利四法，也就是上次课谈到的第条，泻心汤可以用于治疗下利，什么样的下利呢？中焦气机升降失调，脾寒气陷的下利。理中汤可以治疗下利，治疗什么下利呢？脾阳虚，脾气虚，运化失司，升降紊乱，寒湿下注的下利。泻心汤治疗下利是通过燮理升降来达到治利的目的的；理中汤一类的方子治疗下利是通过温中补虚来达到治利的目的的；赤石脂禹粮汤可以治疗下利，治疗的是下焦滑脱，关门不固的下利，是通过涩肠固脱来达到治疗下利的目的的；最后谈到了用利尿的方法来治疗下利，这主要是水走大肠而出现了下利不止，在这种情况下通过利小便的方式，使水走前阴，下利的证候就可能得到治愈。
我们上次课最后所举的治利四法（中的后三法）实际上是和泻心汤证相鉴别的，我们把它们归属于心下痞证的类似证。
心下痞证是以心下痞为主证的。还有一些方证在它的病程中，可以兼见心下痞，这个时候我们也要和心下痞证相鉴别。这就是我们今天要接着往下讲的条文。
大家打开讲义的86页看原文的条。“本以下之，故心下痞，与泻心汤，痞不解，其人渴而口燥，烦，小便不利者，五苓散主之”。“本”就是原来，“以”就是因为，原来因为用了下法，结果导致了心下痞。我们前面讲的心下痞证的成因，常常是因为病发于阴而反下之，结果导致了心下痞。现在泻下了以后出现了心下痞，医生很容易想到这可能就是中焦胃气被伤，斡旋失司，枢机不利的心下痞证，当然要给他用泻心汤了。症状象泻心汤证，从病史到现在的主要临床表现象泻心汤证，给他用泻心汤。用了泻心汤后的结果发现心下痞的症状没有缓解。因此要进一步考虑它的病机，要想进一步深入研究它的病机的话，就想看看它还有什么样的临床表现。“其人渴而口燥，烦，小便不利”，有小便不利，这是膀胱气化失司的表现。有口渴、口燥，这是膀胱气化失司，津液不能输布上承，上面津液缺乏的表现，应当说这是一个太阳蓄水证。
在前面讲太阳蓄水证的时候，提到太阳蓄水证有烦渴，因为口渴的病人会有心烦的，津液不足，阴虚火盛，虚火扰心就会有心烦。
如果是一个下焦蓄水证的话，它为什么可以造成心下痞这个症状？这主要是因为下窍不利，水邪就会上逆，水邪上逆阻滞中焦气机，而出现了心下痞这个症状。
可见心下痞这个症状对五苓散证来说，它并不是主证，但是对于这个病人来说，他最突出的表现就是心下痞，所以医生开始就以为是个泻心汤证，结果用上泻心汤没有效果，进一步观察他的临床表现，有口渴、口燥、心烦、小便不利，才知道他根本的病机在于下焦蓄水。因此这里所讲的五苓散证就是一个心下痞证的类似证。
对于这种类似证的鉴别，仲景采取的是仔细观察它其他的临床表现，然后用分析病机的方式来抓住病机，用五苓散来治疗。我们在前面讲的桂枝人参汤证，是理中汤加桂枝组成的，它治疗脾虚寒的下利又兼有太阳表证的发热，张仲景把它叫做协热而利，利下不止，表里不解，同时也有心下痞硬。桂枝人参汤适应证的这种心下痞硬是由于寒湿凝滞中焦气机所造成的，因此我们也可以把桂枝人参汤的适应证看成是心下痞证的类似证。
除此之外还有两个汤证我们没有讲到，既然我们是在讲心下痞证的类似证，我们就不妨一块儿在这里鉴别。更何况那两个方证我们在讲方剂的时候都谈到过。
一个是十枣汤证，十枣汤是治疗悬饮的。由于水停胸胁，阻滞中焦气机，就可以兼见心中痞硬。当然对于十枣汤证来说，它并不是以心中痞硬为主证，所以我们也不把它归属于心下痞证的范畴，只不过把它归属于心下痞证的类似证。
还有一个方证是大柴胡汤证，它是少阳不和又兼有实邪内阻，大柴胡汤适应证，我们在讲少阳病篇的时候会提到它可以兼见心中痞硬，那是由于实邪中阻。我为什么在这里笼统的提实邪中阻，是阳明之实，还是其他的什么实，我们在讲大柴胡汤适应证的时候再谈。我在这里笼统的说实邪中阻，也可以出现心中痞硬。这样的话关于心下痞证的类似证就有4个，就是说有心下痞这个症状，但是它没有归属于心下痞证的有4个，一个是五苓散证，一个是桂枝人参汤证，一个是十枣汤证，一个是大柴胡汤证，这4个方证在它们的病程中都可以见到心下痞硬或者心中痞硬这样的临床症状。但是因为心下痞这个症状在这4个方证中，它不是主证，所以我们没有把这4个方证归属于心下痞证的范畴，这一点我们应当知道。
这样的话，在《伤寒论》中可以出现心下痞，或者心中痞硬的方证一共有几个呢？一共有10个。这就是大黄黄连泻心汤证、附子泻心汤证、半夏泻心汤证、甘草泻心汤证、生姜泻心汤证、旋覆代赭汤证、五苓散证、十枣汤证、桂枝人参汤证和大柴胡汤证。
因为心下痞证，特别是半夏、生姜、甘草三个泻心汤证，有下利，所以我们才和治疗下利的一些方证相鉴别。因为它主证有心下痞，所以我们才和其他的有心下痞的这些证候相鉴别。还由于这个心下痞证本身有上热下寒，我们上午谈到了半夏、生姜、甘草三个泻心汤证，由于气机壅滞于中焦，使上热不得下达，使下寒不得上奉，结果就出现了上热下寒，寒热错杂的临床表现。所以在半夏、生姜、甘草这三个泻心汤里头，在用药上都是寒热并用的，都是清上温下的。正因为它有上热下寒的特征，所以上热下寒证也属于心下痞的类似证。
下面我们就看讲义的上热下寒证。
打开讲义87页，看条：“伤寒，胸中有热，胃中有邪气，腹中痛，欲呕吐者，黄连汤主之”。胸中有热，胃中有邪气，胸是指的什么，胃是指的什么？笼统地说胸是指的上，胃是指的下，到底是指的什么脏器，我们看它的症状，“腹中痛”，脾主大腹应当说这是脾气壅滞的表现，或者说是脾寒气滞的特征。“欲呕吐”，呕吐显然是病位在胃，胃气上逆，这是胃气上逆的表现。“腹中痛”是脾气壅滞的特征，“欲呕吐”是胃气气逆的表现。这样我们返回头来看，胸中有热，胃中有邪气，这个胸中应该指的是什么呢？指的是胃，胃中有邪气应当是指的什么呢？应当指的是脾。
所以仲景有时候用词，它只是代表一个大体的上下的部位。如果确切的说，那是胃中有热，脾寒气滞，这才导致了下面的肚子疼，上面有胃热气逆的呕吐。它和心下痞证相比有什么不同呢？它没有心下痞。半夏泻心汤证、生姜泻心汤证、甘草泻心汤证这三个方证都有心下痞，同时也有上热下寒，也有欲呕吐，也有肠鸣下利，但是我们现在讲的黄连汤证，有胃热、有脾寒，有胃热的气逆的欲呕吐，有脾寒气滞的腹中痛，惟独没有心下痞，上热下寒类似于痞证，没有心下痞，这是有别于痞证的。
黄连汤是个清上温下、和胃降逆的方子，用了黄连来清上，用了干姜甘草来温下，用了半夏来和胃降逆止呕，半夏和黄连相配，黄连清胃热，半夏姜卫气之逆，甘草、干姜相配散脾寒，治腹痛。人参、大枣、甘草相配当然是调补中气之虚。这里头用了个桂枝，桂枝在这里干什么？不是解表，而是交通上下之阳气。实际上桂枝有疏条气机的作用，通过疏调气机，它就可以交通上下之阳气，协调上下之寒热，这是桂枝在黄连汤中的一个非常特殊的用法。
好了，我们回忆一下桂枝在《伤寒论》中的应用。
在桂枝汤、麻黄汤、大小青龙汤、葛根汤里桂枝是干什么？用它解表邪。
在桂枝甘草汤、桂枝甘草龙骨牡蛎汤、桂枝去芍勺加蜀漆牡蛎龙骨救逆汤、桂枝加桂汤里，用它是温补心阳。在桂枝加桂汤里，除了用它温补心阳之外，还有一个平冲降逆的作用，也叫降冲气。解表邪、补心阳、降冲气。
在桃核承气汤里用它是开结气，开血热之凝结。
在黄连汤里用它交通上下、协调寒热。
可见桂枝这个要在《伤寒论》中的应用范围是多方面的。
北京中医药大学第一任伤寒教研室主任陈慎吾先生，他通常情况下在用逍遥散的时候，逍遥散不是有一个薄荷吗？一般情况下逍遥散中配薄荷，是靠薄荷的辛散之力来助肝的疏泄。但是陈老认为，既然是肝气郁结它就怕凉，所以陈老在开逍遥散的时候一般不用薄荷，他用桂枝来代替，说桂枝有通阳的作用，由温通的作用，又有辛散的作用，它来助整个方子的疏肝解郁他认为比用薄荷要好，这个经验非常值得我们学习和借鉴。
所以我现在在临床上治疗一些精神抑郁证常常用到桂枝。用它不仅疏肝，还可以通阳，还可以助心阳。关于用桂枝来治疗精神抑郁证，到了少阳病篇讲柴胡桂枝汤的时候，我会谈到桂枝在精神抑郁证方面的应用和它的道理。
这样的话，我们前面讲到的结胸、脏结、心下痞这个单元的内容就全部谈完了。
结胸、脏结、心下痞都是太阳病误用汗、吐、下以后所造成的变证，或者是坏病。只不过这些病证仲景专门给他取了个名字，结胸病、脏结病、心下痞证。
这些证候的病因病机、临床表现、治法用方，我想我们在座的都已经是历历在目，如数家珍，这里我们就不再做总结复习了。
下面我们谈火逆证。火是指的火疗，逆是指的错误，火逆证就是错误用了火疗而导致的变证或者坏病，变是变化的变。
火疗都包括哪些方法呢？我在讲第6条的时候曾经谈到过，包括火针、火灸、火熏、火熨。我在讲第6条的时候，讲到了火针，由于这种针的刺激，再加上对病人有一种精神的威慑。病人一看（烧红的针）扎了几针他就冒出了全身的汗，所以古人就想到用这种方式来发汗，达到退热的效果，这是火针。当然火针对沉寒痼冷的顽固性的痹证的疼痛那应当是有疗效的。
我在上大学的时候，医院针灸科的肖友山老师专门用火针来治疗关节炎，我跟他实习我就跟着他学扎火针。他这个火针就是用的普通的毫针，然后在酒精灯上烧红了之后，直接扎到穴位的地方，一般是扎膝眼，两个膝眼。我就问病人你扎火针疼吗？他说不疼，就好像蚊子轻轻叮了一下，有点想挠的感觉。当然他知道在扎针，他不敢去挠。
火灸，我上次曾经讲过，在古代所说的灸几壮，一般都是瘢痕灸，所以瘢痕灸之后留下的焦痂，留下焦痂下的渗出，它可以持续调动机体的这种抗病能力和免疫能力以及它的修复能力，大概它的疗效能够持续保持1到2周的时间，所以对于一些比较顽固的疾病，它有很好的疗效，这是火灸。
还有一种方法是火熏。张仲景时候火熏的具体方法是什么，我们现在不知道，因为文献已经失传了。但是从《千金要方》、《千金翼方》、《外台秘要》所记载的火熏方法来看，我上次也说过，用一个大锅放上一些芳香的药物，放上水，煮沸以后，锅上放上比较结实的木杠子，然后人坐在上面，拿被子裹上。实际上我们今天发展的桑拿浴就是古代的火熏方法之一。火熏的方法也适合治疗沉寒痼冷疼痛性的疾病。
还是在60年前那个时候农村非常穷，有个小伙子当时也就是20岁左右，他听说他的朋友要结婚。那个地方的结婚呢，请客人吃什么呢？吃炸糕。我们今天想结婚请人吃炸糕，但是在那个地方是最好的食品了。这个小伙子知道第二天要参加朋友的婚礼，头一天中午就没有吃饭，头一天晚上还没有吃饭，第二天早上还没有吃饭，你想想他饿着肚子干什么，要饱饱的吃一次炸糕。我们现在想起来，这个炸糕有什么好吃的，我们不能理解。第二天中午办事办得很晚，炸糕炸了好多又都凉了，到了下午两三点钟才吃。我问他吃了多少。后来这个病人（已经是个老头子了）。他给我回忆说“我也记不清吃了几十个，然后到了晚上肚子胀，上下不通气，不能排气不能大便不能打嗝，弄得辗转反侧，坐卧不宁，一夜没有睡觉。肚子冰凉，拧着疼，碰都不敢碰。”
第二天找到我父亲，我父亲怎么办呢？他一说到这个病情之后，正好结婚那一家用的那个大锅，炸油糕那个大锅还没有撤，我父亲机灵一动，就让加上水，加上青蒿，加上艾叶，他不是在农村吗。这些东西都是现成的，是春天，这些东西现场都能够找得到。水开了之后，拿上大木头杠子给它架上去，然后把小伙子放上去，当然底下的火都撒掉，不撤掉吧小伙子不就蒸熟了吗？然后上边盖上被子，他给我说，我在上面熏啊熏，开始全身冒汗，后来肚子咕噜咕噜响，最后就听到肚子想倒了一面墙一样，咕隆咕隆咕隆，随后头一天吃的东西原封没动的又还到这个大锅里了，从下面全排出来了。
至于火熨法，在汉代就是用瓦，吸热材料，烤热了之后当然要垫上毛巾，你不能把瓦烧得通赤，直接放到后背去熨，那不等于上刑吗。要把瓦这种吸热材料，烧热了之后垫上毛巾，放到后背。像我们今天的各种理疗，什么红外、超短波、透热都应当属于火熨法的进一步发展。这些火疗法对于沉寒痼冷的证候是适合的，但是对于一个热病就不一定能够适合。因此我们下面要讲的，误用了火疗以后所造成的伤阴的、动血的、伤津的、动风的、发黄的这种证候，客观上提示了温热邪气伤人容易导致的、容易造成的病证。
下面我们谈到这些火疗的内容客观上提示了温热邪气伤人以后容易造成的各种证候。
这部分内容对于学习《伤寒论》来说，不是重要内容，它只是了解的内容，所以每一个条文我并不具体地讲，我只是把这些条文中它的最关键的词给大家提出来，然后理解它的基本精神就可以了。
现在我们打开讲义88页的第条：“太阳病二日，反躁，凡熨其背”，这是用的扫描什么治疗方法呢？用了火熨得方法。“熨其背而大汗出，大热入胃，胃中水竭”，这就是大汗出以后上了津液，这正提示了温热邪气容易伤津液。胃中水竭，烦躁，必发谵语。好了，我们学到这就可以了，就是火熨大热入胃，胃中水竭，可以见到烦躁，谵语。这里写躁烦，应当是烦躁，这是阳盛则烦的证候，知道这个就可以了。这不正是温热邪气容易伤人阴液，容易顺传阳明，容易引发谵语的临床表现吗？或者说是逆传心包，顺传阳明出现了胃中水竭，逆喘心包出现了热盛神昏的谵语，这是条。
条，“太阳病中风，以火劫发汗”，就是用火疗的方法来发汗，底下说“邪风被火热”，就是风邪被医生用了火热的疗法来治疗。“血气流溢，失其常度”，这提示了火热邪气容易伤阴、伤血，也提示了温热邪气容易伤阴、伤血。“两阳相熏灼，其身则发黄”，所谓“两阳相熏灼”是里面有风热邪气，外面又用了火热疗法，两阳相合，热伤营血，营气不布。
我们正常人有红润的面色，这是由于营气能够输布的表现。当热伤营血，营气不布的时候，正常的红润面色就没有了，就出现了全身发黄的颜色。现在有的人说，这种火热伤营血的发黄时溶血性黄疸。我想这种说法我们可以理解，但是我们不能够把热伤营血的发黄，局限在溶血性黄疸。
这提示了火热邪气容易发黄的临床特征。
下面我们隔过中间的一段话，“但头汗出，剂项而还”，这是一个火邪伤阴内热证。我们为什么在这一条里要把这个症状提出来请大家注意呢？因为在《伤寒论》中出现“但头汗出，身无汗”的，我们前面讲过湿热发黄证，可以有“但头汗出，剂项而还”，身上没有汗。我们在前面还有讲大陷胸汤证，水热互结，热不得外越，阳热上蒸，可以见到“但头微汗出”。有两个方证了，一个是湿热发黄证，一个是大结胸证。
我们现在遇到的第三个证候是火邪伤阴内热证。为什么可以有但头汗出？这是因为热欲外越而为汗，因为阴伤而汗出无源，所以身上没有汗，这不是热郁，而是因为阴伤，汗出无源，所以身上没有汗，残留的一点津液，被热上蒸，仅仅能够见到头上出汗。因此火邪伤阴内热证在症状上虽然有“但头汗出，身无汗”，它和湿热发黄的热郁，水热互结的结胸证的热郁出现的“但头汗出，身无汗”的病机是不一样的。
这就提示我们在临床辩证的时候，如果来了一个病人，主诉主要是头部出汗，那你要判断这是热郁呢，还是津液不足，热不能够向外发越。
关于但头汗出的问题，我们以后还会遇到好几个方证，到时候我们还会和这条来联系。
下面看条，条第一行中间：“被火必谵语”，这一条我们就抓这一句，关键的一句话就可以了。就是误用火疗以后，伤阴助热，火热上扰心神可以出现谵语。
条，“太阳病，以火熏之，不得汗，其人必躁，到经不解”，所谓“到经”是指的太阳病的自然病程十七天，到七天，到了七天了，太阳病的自然病程应当结束了，但是病邪没有解。“必清血”，什么叫清血？清是名词厕清的清，活用如动词，当便、排、拉来讲，所以清血就是便血，这是热迫血妄行。用火熏之后，火热内攻，热迫血妄行而导致了便血。这是火热动血的表现。名为火邪，这就是火邪所造成的。
下面看条，“脉浮，热甚”，这个浮是主热的。“而反灸之”，反用火灸。“此为实”，这原来是里实热证，你用了灸法，“实以虚治”，实证你用了治虚证的方法来治疗。“因火而动”，动什么呢？动血。“必咽燥，吐血”，所以“动”是伤阴动血，伤阴就出现了咽燥，动血就出现了吐血，这是火灸以后造成的火热伤阴动血的证候。
这个条他讲的内容实际上是对上述内容的重复，他用了许多修饰的词来修饰，误用火疗以后的这种变化。“微数之脉，慎不可灸，因火为邪”，就是因为你用了火灸的方法，对人来说就成为一种邪气。“则为烦逆”，这个烦就是热，热就是火，烦逆就是火逆。“追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也”，这段话提示了火热邪气内攻导致伤阴、耗血、“焦骨伤筋”的这种病变。
以上火逆证的条文提示了火热邪气容易伤阴、容易动血、容易发黄、容易上扰心神等等这种病变特征，为后世温病学家在创立温病学说的过程中提供了许多辩证的思路。
到底温热邪气容易伤什么，在《伤寒论》中都有提示，只不过《伤寒论》中没有提出更多的治法。是这些治法给丢了呢，还是张仲景本身就没有写，还是汉代对治疗温热病的这种经验就不够丰富，到今天我们也没有办法考证。
所好的是近多年以来，中医界有许多有志之士认真地读了《伤寒论》之后，在《伤寒论》的启发下创立了辨温病的一系列的卫气营血辨证、三焦辩证等等方法，为治疗外感热病提供了更丰富更全面的方药和辨证论治的思路，这应该是我们非常高兴的事情。
好，火逆证我们就这样讲过去了，下面看太阳病篇的欲愈候。
你判断一个病人是不是将要好，它的根据是什么？我们先看58条，讲义的92页。“凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈。”凡是一个外感病，或者发汗，或者催吐，或者泻下，前三个若是表并列的，第四个若是表因果的。结果就造成了大邪已去，津血已伤，“若亡血，亡津液”，是指大邪已去，津血已伤。这个时候怎么办？在许多情况下，不必用药去干扰病人人体的自我康复机能，只要节饮食，慎起居，很好的进行饮食调理，机体能的自我康复机能发挥作用以后，使阴阳之气达到了新的平衡协调的状态，病就会自己好。这就是58条所说的“阴阳自和者，必自愈”。
这给我们提供了一个思路，就是要特别重视机体的自我康复机能。对于一个外感病来说，发烧已经退了，大邪已去，病程又比较长，肯定正气有所损伤，尤其是在治疗过程中，用过汗、吐、下等等祛邪的方法，所以当大邪已去正气没有恢复，机体没有恢复的时候，你如果这个时候匆匆忙忙的用滋阴的，用助阳的药，可能更会伤害他的脾胃，反倒不利于他的恢复。所以，“阴阳自和者，必自愈”，是强调要重视人体的自我康复机能，在病后，不一定要用药物去干扰人体的正气。
仲景怕你不明白他所说的“阴阳自和者，必自愈”是什么意思，所以59条就举了一个例子。“大下之后，复发汗”，你看又经过泻下，又经过发汗，这个时候表证没有了，他没再说发热，其表不解等等。“小便不利者”，出现了尿少，这个小便不利就是尿少，这是什么原因呢？“亡津液故也”，是因为津液被伤的缘故。“勿治之，得小便利，必自愈”，你不要用利尿的药去治他。因为他的主证是小便不利，这里“勿治之”是说你不要去用利尿的方法来治疗他。“得小便利”，通过饮食调理，小便正常了，“必自愈”，津液自然就恢复了。举这个例子就说明“阴阳自和者，必自愈”是什么意思呀，是大邪已去，正气未复，出现了津血不足的表现，通过机体的自我康复机能，通过饮食调理和生活的调节，阴阳可以自和，病可以自己好。同时也提示我们凡病都是阴阳失和，因此治病应当和阴阳，只要阴阳调和了，这个病就好了。这是从治疗的角度来说。
《伤寒论》六经辨证是以阴阳为纲的，正因为它以阴阳为纲，才分了三阳病和三阴病。
在《伤寒论》中，以阴阳作为辨证的条文是哪条呢？就是我们前面所说的“发热恶寒者发于阳也，无热恶寒者发于阴也”，是以阴阳来辩证。
以阴阳来判断预后的条文是哪一条呢？就是58条“凡病，若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈”，是以阴阳来判断预后的。
有没有用阴阳来归属脉象的呢？在我们的条中没有，在《伤寒论》的第一篇辨脉篇，说：“凡脉大、浮、数、动、滑者，此名阳也，沉、涩、弱、弦、微者，此名阴也”，这就是以阴阳来分脉。
可见仲景以阴阳来分脉，以阴阳来分证，以阴阳来判断预后，所以阴阳学说是贯穿仲景的诊断、辩证、治疗、预后的自始至终的。
正因为58条，他是用阴阳这样的辩证的总纲来判断预后，所以58条我们觉得是个很重要的条文。大家对这一条应当不是一般的了解，应当把它记住。
判断预后的剩下两条，一个讲的是自汗作解，93条讲的是自汗作解，94条讲的是战汗作解，我在前面讲麻黄汤适应证的时候，曾经谈到，太阳病自愈的方式有自汗作解的，有战汗作解的，有自衄作解的。自衄作解我们在前面的麻黄汤的适应证中曾经提到过。自汗作解是93条，战汗作解是94条，这两条原文我不想在课堂上讲，主要是觉得我们已经把太阳病篇就要学完了。通过这段学习，大家已经掌握了读《伤寒论》原文的一种基本能力，所以我只是给大家留这么一个作业，你们下去自己学一学这两条原文，参照讲义给它做个注释，看看能不能懂，并且要记住，太阳病的自愈可以是自汗，也可以是战汗。
这样的话，关于太阳病的欲愈候我们就谈完了。
太阳病的最后一节是太阳病的类似证，所谓太阳病的类似证，就是它本身不是外感病而是杂病，只不过它的病程中有类似于太阳病的表现，放在太阳病篇里来和太阳病相鉴别的。这里所列的两个方证，一个是十枣汤证，一个是瓜蒂散证。严格地说十枣汤证和瓜蒂散证在《伤寒论》中不是重点内容，应当放在《金匱要略》里面讲。《金匱要略》里同样有这两个方证，但是我们在这里既然要和太阳病相鉴别、相比较，我们还是要讲一下。
这两个方证的具体内容是什么，我们下次课讲。
第37讲太阳病类证、太阳病篇小结
大家好，我们上课。
太阳病篇的最后一节是太阳病的类似证。
太阳病的类似证它涉及到两个方证，一个是十枣汤证，一个是瓜蒂散证。因为它们的病程中某些临床症状像太阳病，所以在《伤寒论》中放了这两个杂病，主要是和太阳病相鉴别的。
我们先看十枣汤证，原文的条，“太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之，其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕，短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。”开头的这一句话“太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之”，它讲的是既有太阳表证，又有水饮内停。太阳表证在这里他没有说出具体的症状，那当然应当有发热、恶风、汗出、脉浮这些临床表现，“下利，呕逆”是水饮内停所造成的，水饮内浸肠道而造成的下利，水饮犯胃造成了呕吐。所以第一句说讲的是表证兼水饮内停，应当先解表后攻水。
下面就讲水饮内停的具体临床表现：“其人漐漐汗出，发作有时。”“漐漐汗出”是小汗出的样子。“发作有时”是有时候出汗，有时候不出汗。这个症状很像太阳中风证，为什么我们说它是太阳病的类似证呢？因为漐漐汗出它像太阳中风证的那个自汗出，当然这个漐漐汗出的病机是饮邪外渗。如果它胸胁有饮邪，饮邪能外渗就表现为汗出。如果饮邪内郁呢，它汗又不出了。有时候出，有时候不出，说明饮邪有时候能外渗，有时候不能外渗。这个“头痛”类似于太阳病的有表证的头疼，但对于饮停胸胁的证候来说，这个头痛是饮邪上攻所造成的。“心下痞硬满”是水饮邪气阻滞中焦气机。
我们在讲心下痞证的时候曾经提到过这个症状，说十枣汤证，饮停胸胁的证候，可以见到“心下痞硬满”，这是水饮邪气阻滞中焦气机所造成的，“引胁下痛”是水饮邪气阻滞气机，气滞血结，气不利则满，血不和则痛。遇到痛的话，一般都涉及到血分，水饮邪气阻滞气机，气滞血结，结是凝结的结，因为才造成了胁下痛。为什么用一个“引胁下痛”呢？就是你肢体活动也罢，咳嗽也罢，翻身也罢，都会牵引到胸胁下疼痛，所以这很像我们今天所见到的胸膜炎的病人、胸水的病人。
“干呕”和第一句话的那个“呕逆”病机是一样的，是饮邪犯胃。
“短气”是饮邪阻遏肺气。
你想饮停胸胁，他呼吸肯定是不畅的。短气是有形之邪阻滞，它和少气的概念不同，少气是正气虚，短气是有形之邪阻滞，是饮邪阻遏肺气，所以就短气。前面有“其人漐漐汗出”，一阵一阵的出汗，会不会是表证呢？它下面重申“汗出不恶寒”，饮邪外渗有汗出，但是他不恶寒，他没有表证，所以说“此表解里未和也”，是表邪已经解除了，只不过是在里的水饮邪气还没有排出体外，治疗用十枣汤。
十枣汤这张方子是一个攻逐水饮的方子，它的药物组成有芫花，熬，就是炒，甘遂、大戟都是泻下逐水药，“上三味，等分”，剂量是相等的，“各别捣为散”，分别捣，然后合在一起，“以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药沫，强人服一钱匕，我们保守一些，把一钱匕当作1克来对待，因为这个药是有毒的，羸人服半钱匕，瘦弱的人再少一点，温服之，平旦服。为什么要早晨吃呢，这主要因为吃完这个药以后，他会泻大便，你如果晚上给病人吃，让病人一夜在拉肚子，他就别睡觉了，所以早上给他吃。“若下少病不除者，明日更服加半钱”，这个半钱不是宋以后钱、两的那个钱，而是半钱匕。如果吃了一钱匕，吃了1克，没有效，第二天再吃的时候，就是再给他加半克。“得快下利后，糜粥自养”，只要大便很能够畅快的泻下，你就喝煮得很稀烂的粥来补养正气，这又是粥药并用法，但是这里用粥，不是助药力，而是药后补正气。
十枣汤在今天临床上用得不是太多，因为芫花、甘遂、大戟这三个药都是有毒的药，所以药房看你开这个药的时候，他有时候在卖药的时候非得让你再签一回字，确认一下确实是开的这个药。
从临床报道来看，有用于胸腔积液的，有用于结核性渗出性胸膜炎的，有用于肝硬化腹水的，有用于肺炎、肺水肿的。胸腔积液、结核性渗出性胸膜炎、肝硬化腹水、肺炎、肺水肿，还有用于肾病综合证导致的胸水、腹水的。我刚才所举的这些证候，大家会不会想到为什么不用大陷胸丸泻热逐水、峻药缓攻呢？我们说如果热像明显，水热互结的，胸严重的，我们可以诊断为结胸，可以用大陷胸丸；如果热像不明显，而以水湿为主的，水邪为主的，我们就诊断为悬饮。
我们再来分析十枣汤中芫花、甘遂、大戟这三个药泻下逐水，就像将军一样，攻城陷阵，攻无不克，战无不胜。可是十枣汤它的适应证是悬饮，是饮停在胸胁，若要使胸胁中的水饮邪气通过大便、通过小便排出体外的话，胸胁中的水饮邪气要经过漫长的路线才能够由小便、由大便排出体外。而芫花、甘遂、大戟这三个药泻下逐水，它的作用非常猛烈，因此需要用甘缓的药物来驾驭它，使它药效变得温和一些，使它药效的持续时间延长一些，这才能够把胸膈中的水饮邪气缓缓地排出体外。所以这种用甘缓的药物来驾驭峻猛的药，这种组方的思路，配伍的方法是特别值得我们学习的。
当然，说十枣汤中的十枣是君药，和我们后世拟说的“主病者为君”这种认识并不完全一样，但是我们应当学会用甘缓的药物来驾驭峻猛的药，使它作用于某些特殊部位的这种方法。
由此我们又联想到了调胃承气汤，调胃承气汤是大黄和芒硝并用，这两个药一个是泻热通便，一个是软坚泻下。应当说，这两个药同用的话就可以直下肠胃。可是我们用调胃承气汤，在《伤寒论》里主要是为了泻热，要想泻热，实际上是用了芒硝以后刺激了肠壁的分泌，通过肠壁分泌大量的液体，把体内的毒素，体内的毒热泻出体外。如果这两个药并用，直下肠胃，它使肠壁分泌不了多少液体，药的作用就都排泄出去了，所以要想达到很好的泻热效果，必须加甘草，用甘草来驾驭这两个药，使毒热邪气缓缓地通过肠壁分泌大量的液体来排出体外。
关于甘缓的思路，又使我们想到了大陷胸丸。大陷胸丸这张方子，大黄、芒硝、甘遂、葶苈子、杏仁并用，可以说，它有比较猛烈的泻下逐水的功效。可是我们用大陷胸丸治疗什么证候呢，治疗水热互结于胸胁的，大结胸证病位偏高的证候，这个证候它的临床表现上有胸痛，有短气，有汗出，有项亦强如柔痉状，由于水热邪气结的部位偏高，所以你要用大黄、芒硝、甘遂、葶苈子、杏仁来泻热逐水的话，使这个水饮邪气通过大便、通过小便排出体外，那你必须要想办法使这个药物作用和缓，使药效时间延长，这就必须用甘缓。可是在大陷胸丸里头，用甘草作甘缓的药可以不可以呢？显然不可以，因为它里头有甘遂，“藻戟遂芫俱战草”，你违反了十八反，所以这个时候他用了白蜜二合和这个药一起来服，用白蜜的甘缓，来驾驭这些泻热逐水破结的药，这就叫“泻下逐水，峻药缓攻”。
十枣汤中的这个大枣也是这个意思。为什么在这种情况他不用甘草作甘缓，因为在十枣汤里同样有芜花、甘遂、大戟是反甘草的，不能用甘草。
这样的话在《伤寒论》中，甘缓药物和峻烈的药物的这种配伍规律，就非常值得我们学习。
我们前面也提到了干姜附子汤和四逆汤之间的区别，干姜附子汤它治疗肾阳突然的虚衰。昼日烦躁不得眠，这是弱阳和盛阴相争，争而不胜的时候，肢体表现出了一种躁动不宁而不自知的这种阴盛则躁的证候，这样一个证候需要急救肾阳，用干姜、附子两个药急煎顿服来挽救肾阳的消亡，这个时候不用甘草。而对于四逆汤来说，它用甘草是想使它回阳救逆的作用，持续时间比较长。
我们以前曾经举过动物实验的例子，用离体的蛙心，给它灌注干姜附子汤的时候发现很快的使离休的蛙心心脏搏动的幅度增强，频率增强，但是很快伴随的是离体的蛙心搏动功能的衰竭，而用上四逆汤以后，也就是在干姜附子汤中加了甘草以后，它药效发生的作用时间后延，药效温和，使离休蛙心的搏动频率增强，收缩有力，但是持续时间很长，而且随后不伴有心力的衰竭。这就是加甘缓和不加甘缓不同的地方。
我们再归纳一下，在峻烈的方药之中加上甘缓的药物可以使药效作用时间延长，可以使药物作用温和。
这是我们谈到的十枣汤。十枣汤和大陷胸丸相比较，它们都可以治疗胸膈间的水饮，如果胸膈间的水饮热像不明显的我们就用十枣汤，热像明显、胸痛严重的，我们就用大陷胸丸。应当说这两个方子虽然都有甘缓的药，但是毕竟它们这些药物组成，这些药物都是有毒性的，我们在临床上用的时候，还应当慎重一些。
太阳类证的最后一个方证是瓜蒂散证。原文条说“病如桂枝证，头不痛，项不强，寸脉微浮，胸中痞硬，气上冲咽喉不得息，此为胸有寒也，当吐之，宜瓜蒂散。”这个证候之所以把它列入太阳病类似证的范畴是说它某些症状上有些类似于太阳病，所以它开头说“病如桂枝证”，比方说这个病人有发热，有汗出，他类似于桂枝汤的适应证，但是这个汗出，这个发热，不是外邪伤表，而是有形之邪郁遏阳气，郁遏阳气以后，阳气被郁，所以他有发热。那么这个汗出呢是有形之邪阻滞胸中膈上，然后机体为了抗邪，表现了一种漐漐汗出的倾向。有了这个汗出，这个汗出提示了类似于太阳表证，但是它不是太阳表证所造成的那个营卫不和的汗出，特别是原文下面提到了“头不痛，项不强”，这更不是太阳表证的表现。“寸脉微浮”，这里说的不是阳浮而阴弱，寸脉是候上焦的，微浮提示了人体的正气，趋向于上焦来抗邪，说明邪气在上焦。“胸中痞硬”，这是个自觉症状，这是有形痰浊阻滞胸中，胸中气机不畅的表现，特别是“气上冲咽喉不得息”，这是病人有一种感觉，有气向上冲逆，呼吸不畅，这是有形邪气阻滞，正气欲袪邪外出，所以他就有气上冲咽喉的感觉，可是他又无力把这种有形邪气袪除体外，所以就表现了一种欲吐不得吐，气上冲而又冲不出来的这种表现，所以仲景说“此为胸有寒也”，这个“寒”字，在这里指的是痰。
在古代，没有这个痰字，常常以寒字或者淡字来代表这个痰。
所以这里所说的胸有寒是指胸中有有形的痰浊邪气的阻滞，“当吐之，宜瓜蒂散。”应当用吐法，用瓜蒂散这张方子，来涌吐痰实。
瓜蒂散这张方子是吐法的代表方，它的药物组成有瓜蒂一分，注意我们这里的分字不是衡重的剂量单位，而是剂量的比例，“瓜蒂一分，熬黄”，“熬”是什么意思，我们前面讲过，熬就是炒的意思，用瓜蒂把它炒黄了，赤小豆一分。除了这两个药以外，我们看方后所作的说明，“上二味，各别捣筛”，就是把它们分开捣，筛成细末，“为散已，合治之”，做成散的以后再混合，“取一钱匕”。
我们根据古今的一些方药的实际用量，一钱匕我们在这里把它定到1克左右就可以了，不要太多，“以香豉一合”，就是豆豉，一合就是20毫升，以20毫升的豆豉，“用热汤七合”，那就是毫升的热水，“煮作稀糜”，煮是煮豆豉。这样的话，瓜蒂散这张方子涉及到的药物是瓜蒂、赤小豆、豆豉，其中赤小豆和豆豉都是粮食做的，这个豆豉是用大豆做的，赤小豆本身就是红小豆，所以真正起到催吐作用的是瓜蒂这味药，用煮豆豉的汤，“煮作稀糜，去滓，取汁合散”，取这个煮豆豉的汤来合这个瓜蒂散，“温，顿服之”，这个量，一次吃下，“不吐者，少少加”，少少就是渐渐的意思，如果吃了一次没有吐，第二次吃的时候，瓜蒂散用量再稍稍加一点，“得快，吐乃止。”，那么只有很痛快的吐了，那你不要再吃了。
后面谈到了瓜蒂散的使用禁忌，“诸亡血、虚家，不要与瓜蒂散”，失血的病人，其他的虚证的病人当然不可以用瓜蒂散来涌吐。因为涌吐的这个方法，它是通过胃的粘膜来排泄体内的毒素，排泄体内的毒热，只有胸中膈上的痰浊、食积、留饮，你才可以用这种方法。
从动物试验的观察来说，这个甜瓜素，我这是不是说甜瓜蒂，甜瓜素每公斤用克给这个狗来口服的话就会造成剧烈的呕吐，最终可以导致呼吸中枢的麻痹而死亡。因此我们在临床上如果要用瓜蒂散催吐的话要注意这几个问题，第一个量不可以太大，我们说，每次吃上一钱匕，再加上赤小豆，瓜蒂一次的量，也就是05克左右。第二个，不要空腹吃，空着肚子不能吐，起码要吃一些东西。再一个，不要久用，不要长期的用瓜蒂散，还有一个，如果他有上消化道某些疾病，比方说胃溃疡、十二指肠溃疡，或者有肝硬化，怀疑他有食道静脉曲张的都不可以用吐法。
有报道用瓜蒂散涌吐而导致食道静脉破裂出血，大吐血而死的，也有报道消化道溃疡用瓜蒂散以后，导致了严重的上消化道出血的。当然也有报道，用瓜蒂的量比较大，30克，吃了之后中毒，呼吸麻痹而导致死亡的。还有一个要特别注意的是不要和具有止吐作用的西药一块用。
那么催吐的方子，难道还会有人用止吐的药物和瓜蒂散同用吗？
我就曾经碰到过这样的一个病人，这样的一个病例，病人是一个12岁的男孩子，他有癫痫，这是个农村的男孩，他癫痫怎么治疗呢？当地邻村有一个老中医，他专治癫痫，他妈妈知道这个消息，就到这个邻村找这个老中医去买药，这个老中医药也卖得很贵，就一小包，研末的药。回来之后就给她儿子吃上，吃了之后这个孩子就剧烈的呕吐，吐了大量的粘液，包括胃的内泌物，好，三个月癫痫不发作，三个月以后，癫痫又发作了，大发作。他妈妈想，既然吃这个药有效的话，我再找他去买个这药。第二天就去买药，买回来之后也是同样的方法，吃完了就吐。吃完了又是有三个月没有发作，第三次还是得买药。她妈妈就给她大儿子说，她大儿子是农村医生，说你看看你的弟弟吃了这老头儿的药，每吃完之后马上就吐出来，吐出来之后呢能管三个月，你说他吃完了就吐出来，它的药效吸收得太少了，只管三个月，如果让这个药能在胃里头多呆一会儿，多吸收一点，能不能管得更长一点时间啊，药又这么贵。她大儿子说要是这样的话，我可以想个办法，我可以先给他打一针爱茂尔，大家知道爱茂尔有镇吐的作用，他妈妈说，你打这爱茂尔，多长时间发挥作用啊，等它快发挥作用提时候，我们再给你弟弟吃这个药。好，第三次买回来药之后，他哥哥提前半个小时给他弟弟打了一针止吐的药，然后他弟弟吃完这个药之后，欲吐不得吐，辗转反侧，坐卧不宁，过了一会儿就出现了冷汗直出，呼吸急促，面色苍白。他妈妈和他哥哥一看，唉哟，大事不好。非常偏僻的农村，根本没有汽车，拉着个小平车，就往城里拉，走到半路，这孩子就死了。
为什么？瓜蒂的毒素中毒，呼吸麻痹，呼吸停止了。
有一年我到这个地方去的时候，这个哥哥是个农村医生，他就给我讲他非常懊悔的一件事情就是他弟弟的这个事情。他问我这是为什么？
我想他用了催吐的药，除了瓜蒂散没有别的，他怀疑这老大夫用了什么毒药。我说，催吐的药除了瓜蒂散没有别的，用催吐的方法就是因势利导，就是让他吐，这个药不能吸收，吸收了之后就会导致中毒的，就是让它刺激胃粘膜，通过胃粘膜分泌大量的粘液，把体内的毒素、病理产物排泄出体外。
中医是个很仁慈的医学，它都是给邪气出路的。病在体表的话，用发汗的方法，把在体表的这些毒素、这些代谢产物通过汗排出体外。你看，使邪气排出体外的时候，人们要付出些津液。汗不是津液所化吗，毒热、毒素在体内的时候，通过通大便的方式来排出体外，这都是给邪气出路的方法，湿热在体内的时候通过利尿的方式，通过泌尿系统把毒邪排出体外。而有形的邪气或者毒邪在上焦的时候，我们就通过胃粘膜的分泌，通过刺激胃粘膜让它分泌大量的粘液，然后把体内的毒素排出体外。这都叫给出路的政策，所以中医特别忌闭门留寇的方法。
我说这个农村医生，你呀，本来是催吐，是给邪气以出路，你先打了针爱茂尔来镇吐，所以闭门留寇，导致了瓜蒂毒素的吸收中毒，导致了呼吸的麻痹。
所以这个教训我们是应当汲取的。
后来我说，我们在国内也从来没有见到过催吐药和镇吐的西药并用的这种中西结合的方法，你说的这个病例从来没有见过报道，我可以不可以把它写成一个报道，报道出来呀？他说不好，不好，因为那是我把我弟弟给治死了，你最好不要报道。但是我要讲课的时候，我要讲这些，使我们每一个人都要汲取一些教训。
这样的话，太阳病篇涉及到太阳本证，涉及到太阳变证，涉及到太阳类证，我们就全部谈完了。
我们现在给太阳病篇作一个小结。
从太阳本证来看，涉及到太阳表证。太阳表证是邪气侵袭了人体肌表的阳气，由于太阳的阳气敷布于肌表，它有温养肌肤的作用，还有管理汗孔开合、调节体温的作用，它也有防御外邪的作用。当体表的阳气被外邪所伤之后，他首先就出现了恶寒，因为阳气被伤，温煦失司，所以太阳表证都有恶寒的这种临床表现。
太阳表证分为两大类，一类是调节汗孔开合的功能失调以后，只能开不能合，这就出现了有汗，这就是《伤寒论》所说的太阳中风证，后世把它叫做太阳中风表虚证，因为他汗出以后就伤了营阴，营阴不足，相对来说，这就是表虚。但是这个表虚和玉屏风散的那个表气虚完全是两码事，这仍然是因为有邪气所造成的。
如果汗孔只关不开，这是寒邪闭表，《伤寒论》就把它叫做太阳伤寒证，后世医家就把它叫做太阳伤寒表实证，它的病机是寒邪闭表，卫闭营郁，表虚的用桂枝汤，表实的用麻黄汤。
随后，《伤寒论》又引出了，桂枝汤的其它适应证，桂枝汤的使用禁忌证，桂枝汤的加减应用举例。麻黄汤呢是治疗太阳伤寒表实证的主方，随后又引出了麻黄汤的其它适应证，麻黄汤的使用禁忌证和麻黄汤的加减应用举例。这样的话，由太阳表证就扩展到了那么很大的一个范围。
这是我们太阳表证谈的主要内容。
对于太阳表证这两大类证候，有汗的用桂枝汤而不能用麻黄汤，无汗的用麻黄汤而不能用桂枝汤，“有汗不可用麻黄，无汗不可用桂枝”，这在我们前面讲课的过程中都谈到了为什么。
可是我们在临床上就可能遇到另外一个情况，有寒邪闭表，但是这个寒邪很轻，病程已经很长了，营卫之气已经有所不足。你说他无汗吧，又不能够胜任麻黄汤的这种峻汗，你说用桂枝汤吧，它又不能够发越在表的闭郁的小寒，这在治疗上真是进退两难。在这种情况下，仲景想出了一个新的方法，就把桂枝汤和麻黄汤这两具方子合起来，但是要减少它的药物的剂量，合起来以后用小剂量的麻黄汤来发散在表的小的寒邪的闭郁，而用小剂量的桂枝汤呢，来调和营卫，来保护营卫之气。这样组成的一个方子就是桂枝麻黄各半汤，桂枝二麻黄一汤，也包括桂枝二越婢一汤，我们把它们叫做小汗方。
这两方相合的方法我们就叫做合方。这种合方的思路是我们今天在临床广泛使用的，不仅经方可以和后世的合用，经方可以和经方合用，而且多个经方，或者说多个经方和多个后世时方合用，这我们在临床上应用起来就要灵活得多。
当然太阳表邪不解，邪气循经入里，就可能出现膀胱的腑证，膀胱的腑证分了气分的证候和血分的证候。气分的证候呢是膀胱气化不利，气化不利，排出废水的功能发生了障碍就出现小便不利、小便少。膀胱气化不利，津液不能够化生，津液不能够输布上承就出现了口渴、消渴、渴欲饮水。下焦不利，水邪上逆就可以出现水邪逆于胃脘，出现胃脘胀满，也就是兼见心下痞。如果水邪上逆面造成了胃气上逆的话，那就是渴欲饮水、水入则吐。张仲景把这个证候叫做水逆。
太阳蓄水证，水蓄在下焦，膀胱气化不利，在下焦出现了少腹苦里急的一个局部的自觉症状，就是因少腹部拘急不舒服而感到痛苦，这个证候是由太阳表证发展而来的，所以它还应当伴有脉浮或者脉浮数，身微热这样的一个表证。治疗大家都知道了，用五苓散外疏内利，表里两解。
当太阳表邪循经入里化热，和血结于下焦的时候，这就形成了太阳蓄血证，这是太阳腑证的血分的证候，如果热和血刚刚开始凝结，热势重而且急的话，瘀血刚刚开始形成，这个时候我们在治疗上就应当以泻热为主，泻热为主的方子是桃核承气汤。如果瘀热互结，热邪已经收敛，热势不是那么急而有形的瘀血已经成形，瘀血的病势比较急的话，这个时候，我们就用抵当汤来破血逐瘀。所以抵当汤不是以泻热为主的，而是破血逐瘀为主的。如果瘀热互结，热虽然有，但是热势非常轻微，瘀血已经成形，但是瘀血的病势非常和缓，正像《伤寒论》原文所说的“有热少腹满”，治疗用抵当丸，化瘀缓消。
我们说在《伤寒论》中的消法就应当是以抵当丸为代表了。
以上我们复习的太阳的表证，太阳的腑证。对太阳表证来说，后世医家又有人把它叫做太阳经证。这个经的概念，不是专指经络，它包括经络，也包括浅表，所以这个经的概念是比较宽泛的。
当太阳病失治或者误治以后，使临床证候发生了变化。新变化的证候，又不属于六经病证，或者说不能够用六经正名来命名的，我们通通的把它们叫做变证。在变证之中，如果是用错综复杂的治疗方法所造成的这种变证，张仲景又把它叫做坏病。
坏病也罢，变证也罢，或寒或热，或虚或实，或寒热错杂，或在脏或在腑，可以说变化多端、错综复杂。张仲景治疗变证或坏病的一个总原则就是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”，这叫12字方针，它的意思我们在上课的时候已经提到过了。我们说《伤寒论》它体现了辨证论治的中医的这种诊疗原则，但是辩证论治这四个字在《伤寒论》中，从头到尾，从来没有出现过，最能够体现辨证论治精神的，用文字表述出来的，就是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”这12个字，所以我请大家把这12个字背下来。
随后在太阳病篇举了具体的寒、热、虚、实这些变证的例子以及它们的治疗，以举例示范的方式来说明怎么样随证治之。
在变证里我们举了热扰胸膈的栀子豉汤证，举了心阳虚的证候，举了水气病的例子，举了脾气虚的例子，脾阳虚的例子，肾阳虚的例子，阴阳两虚的例子，结胸病，脏结病，和心下痞病等等，这些都属于太阳病的变证。
其实呢，其中有许多病它属于杂病。比方说，我们举脾虚的例子的时候曾经谈到“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之。”这显然是一个杂病的脾虚，运化失司，痰湿阻滞，气机不畅，它属于一个杂病的虚中夹实的腹满。小建中汤所治疗的那个“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”那是一个气血两虚，心脏失养，那也应当是一个杂病的范畴。平常就气血两虚，得了外感以后，正气抗邪于表，里气就更加虚衰，心脏失养，心神失养的症状就突出表现出来了，所以应当也属于杂病的范畴。像我们提到的那个肾阳虚的真武汤证，在临床的杂病中经常能够见得到。像我们现在“伤寒，脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”那个炙甘草汤证今天看来，那就是一个心脏病的心率失常。
所以治疗太阳变证的这些方子在临床上，在今天临床上广泛地用于治疗杂病。
这个结胸病，它应当属于外感病的范畴。结胸证分大结胸、小结胸和寒实结胸，而大结胸证呢，这是有热，所以又把它叫做热实结胸；小结胸呢，它也有热，它也属于热实结胸的范畴。大结胸证是水热结于胸膈脘腹的证候，病位比较广泛。我们在上课的时候都给大家作了详细分析。病位偏高的，用大陷胸丸，病位偏中的和病位偏下的，用大陷胸汤。对于小结胸病来说，外感病也可以见到，更多的是见于杂病。而对于寒实结胸来说，外感病可以见得到，更多的也见于杂病。至于心下痞证，那纯粹是一个属于杂病的范畴。我们在讲完心下痞证以后，又谈到了和心下痞相鉴别的下利的证候，上热下寒的证候等等。
在太阳变证中，结胸、脏结、心下痞是有病名的，而其它的那些变证，只是有证候的名称或者方证的名称没有特别的病名。
这就是太阳病篇的主要内容。
至于太阳病的类证，是因为在它的病程中，有某些症状类似于太阳病，放到了太阳病篇，以便于和太阳病相鉴别，而太阳类证的内容，我们这节课刚刚谈过。
这样的话，我们大体就把太阳病篇的主要内容作了一个梗概的复习，可以说历历在目，如数家珍，我想大家都能够记得住。
太阳病篇的内容我们就全部讲完了，下次课我们讲阳明病篇，如果大家有时间的话，就适当的作一个预习。
好，今天的课就到这里，谢谢大家。
第38讲阳明病概说
大家好，我们上课。
前一个阶段，我们讲的是太阳病脉证并治，按照《伤寒论》原书的次序，那就应当是讲阳明病脉证并治，所以我们从今天开始讲辨阳明病脉证并治。
我们每讲一病的原文，要先对这一病篇的主要内容，作一个大概情况的介绍。
我们还是先介绍阳明病的概说。
首先，从阳明病的成因来看。阳明经脉是运行于体表的，体表可以直接感受外邪，所以阳明病的成因的第一点，是阳明经脉直接感邪。这种情况在《伤寒论》中把它叫做“正阳阳明”。阳明经脉直接被风寒邪气所伤，阳明经的阳气被郁，但是阳明是主里的，也就是说阳明的阳气，它的作用部位是在人体的内部，所以阳明经脉受邪以后它这个病程持续时间很短，因为阳明的阳气，它不走表，它走里。它不像太阳，太阳的阳气是作用于体表的，所以太阳经表受邪，正气抗邪于表，它这个病程持续时间很长，而阳明经脉受邪呢，由于阳明的阳气不作用于体表，所以阳明经脉受邪以后，邪气可以迅速循经入里化热、成实，而形成阳明的热证和腑实证。所以阳明经证，在临床上持续的时间很短。
但是在《伤寒论》中也提到了，这种由于阳明本经直接感邪而发生的阳明病，叫做“正阳阳明”。邪由它经传来，哪经的邪气容易传入阳明呢？首先是太阳，太阳之邪不解，邪传阳明，或者是太阳误治，邪传阳明，太阳病应当发汗，结果误用了下法、吐法，或者火疗，导致津液耗伤，邪气就势入里化热、成燥而传阳明。这种情况在《伤寒论》中把它叫做“太阳阳明”，邪由太阳传入阳明，叫“太阳阳明”。
还有一种情况，少阳病误治，导致了邪传阳明，少阳病误治以后伤了津液，然后少阳邪气传入阳明化热、成燥，这种情况在《伤寒论》中把它叫做“少阳阳明”。
除此之外，阳明和太阴相表里，当太阴病阳气恢复，就可以出现阴病出阳，脏邪还腑。这个时候出现的阳明病，是病证由里出表，由阴转阳的，一种好转的现象。太阴病阳气恢复以后，阴病出阳，脏邪还腑而出现了阳明病的表现，这是病证由里出表，由阴转阳，病情向好的方面转化的一种表现。而本经受邪，邪气循经入里化热、成燥，太阳之邪不解，少阳之邪不解，或者太阳、少阳误治以后传入阳明，这是邪气由表入里，由浅入深的过程。
关于阳明病的成因，我们就介绍这么多。
阳明病的病变部位，涉及到哪些脏腑，哪些经络，这是我们在概说里要谈到的第二个问题。
首先，阳明病的病变部位，从经络的角度来讲，它涉及到足阳明经，那就是足阳明胃经了。从脏腑的角度来讲，它涉及到足阳明胃腑和手阳明大肠腑。但是《灵枢·本输》篇说过这样一段话，说“大肠、小肠皆属于胃”。这句话原本是讲经络的连属关系的，对于伤寒注家经常引用这句话，说明阳明病的病变部位还应当包括小肠。你想，小肠上接胃，下连大肠，对于阳明病来说，上面的胃有问题，下面的大肠有问题，难道中间的小肠就没有问题吗？因此阳明病的确切的部位，从外感病的病情来看应当包括胃、大肠和小肠。小肠尽管不能把它叫做阳明，而它属于手太阳，但是小肠腑的病变就当包括在《伤寒论》中的阳明病的范围之内。所以我们这里加个括号。这就像太阳病篇，它没有包括手太阳小肠的病，但是根据外感病的发病规律，它却涉及了手太阴肺的病变，像麻黄汤证的喘，像桂枝加厚朴杏子汤的中风兼喘，像小青龙汤证的外寒内饮，水寒射肺的喘，还有像麻杏石甘汤的邪热壅肺的喘，它们常常是在太阳体表的阳气被寒邪所伤以后，容易引发这些疾病，所以手太阴肺的病变，在《伤寒论》中大多数是在太阳病篇出现的。而手太阳小肠的病变，在太阳病篇没有出现过，它应当在什么地方呢？在阳明病篇出现。这是根据临床实际情况和它们之间的密切的生理关系来谈的，所以阳明病应当从脏腑的角度来讲。所以阳明病应当从脏腑的角度来讲，包括了胃、大肠和小肠。在《伤寒论》中，把它们统统地叫做“胃家”。所以“胃家”，就是代表了整个胃肠系统。
下面我们就谈一谈关于阳明的生理。我们这里讲生理，不是在讲中医基础，也不是在谈《黄帝内经》，只是为了解释阳明病所出现的症状、证候的基本病机。
我们复习一下有关阳明的生理，我们也从经脉的循行、脏腑的功能、阳明阳气的作用部位和阳气的功能，这三个方面来谈阳明的生理。
足阳明的经脉我们把握这个要点，行于头、面、胸、腹，它也是从头至足，足经影响范围广。从头至足，贯穿全身，所以外来的风寒邪气伤人，六经辩证，为什么常常以足经的证候为主呢？这主要是因为它们的循行部位长，影响的面积大，所以接受的外来的邪气的这种可能性就多得多。而手经呢，或者从胸走手，或者从手走头，它的循行部位短，影响面积小，即使感受寒邪，症状也不突出，也不明显，所以从客观实际的情况来看似乎六经辩证涉及到经络的证候以足经的症状为明显，这主要是因为它们的循行部位长，影响范围大所导致的。
足阳明胃经络脾属胃，脾和胃一膜相连，经脉相互络属，这样就沟通了脾和胃的表里关系，所以在经络循行上，我们应当知道它络脾属胃。
很有意思，中医在两千多年以前的《黄帝内经》里就把经络的循行部位描述得非常清楚，把经络的行血气、营阴阳、调虚实、处百病、决死生的功能写得清清楚楚。
可是伴随着现代自然科学发展起来的解剖学、发展起来的生理学，对经络毫无记述，没有记载，似乎人体没有经络的话，生理学照样可以讲，解剖学照样可以讲，人体的生理机能继续在进行。所以这两个医学之间的这这种明显的反差常常给我们思考。你看，中医的辩证要靠经络，用药要讲归经，也要靠经络，针灸的取穴要循经取穴，推拿按摩要循经点穴，导引行气要循经行气。中医学处处离不开经络。
经络到底是存在的还是不存在的？到今天，甚至中医界的人，还有人说经络只不过是古代中医头脑中假想的一种通道，大家琢磨琢磨，果是一种假象的的通道的话，那我们的药物的性味归经是假想的，针灸的取穴是假想的，子乌虚有的，那中医还要它存在吗？几十年前，我们什么事情都是一窝蜂，搞针灸麻醉，针灸麻醉，如果是膈肌以上部位的手术，包括颅脑的手术、甲状腺的手术、心肺的手术，常常有许多人可以达到到一级镇痛的效果。病人在神志非常清楚的情况下，通过针刺以后，诱导上一段时间，就可以顺利地完成手术。有许多人是这样。
当然，对膈肌以下的腹部的手术效果就不好了，那么即使使膈肌以上的这些手术有一定的效果的话，这就应当研究。你绝对不是扎在一个子乌虚有的头脑中假想的东西吧？如果是一个头脑中假想的东西的话，那么病人客观上他怎么能达到镇痛的效果呢？甚至有许多病人能够达到一级的镇痛的效果呢？
所以那个时候国务院周恩来总理就主张找一些搞生物物理学的、搞现代自然科学的人去研究经络，你靠中医大夫去研究经络的话，他还是那种传统的思路。
当时有一个生物物理学家叫祝总骧，我上课很少说老师们的名字，这个祝老师当时他是个生理学教授，也是个生物物理学家，他是中国科学院生物物理研究所工作的一个人。总理就说，你能不能够来研究经络。他当时心想，经络哪有啊，我教的生物学没有，我教的生理学也没有，既然你让我来研究的话，那我就证伪。我交的答卷，就是用我现在的科技手段证明经络不存在就可以了。
他当初是那么想，可是他说怎么证伪啊？我得用生物物理学的手段，用生物化学的手段，用物理学的手段，不就是声、光、热、电、磁、核吗？用声学的方法他怎么测啊？拿一个听诊器，随便放在胳膊上哪个部位，拿小锤敲这个胳膊，看看有经络的地方和没经络的地方声音一样不一样。你说这个实验是不是非常非常的简单啊。经络是纵行的，他横着敲，沿着经络循行线的运行方向垂直来挨着敲，拿听诊器听，闭着眼睛，让另外一个人敲，敲到一个地方呢，他觉得声音和其他地方声音不一样，就在那个地方点一点，再换个地方敲，又有个地方的声音不一样，再点一个点，然后再换个地方敲，睁开眼睛一看，惊奇地发现声音不一样的地方，这些点居然能够连成一条线，这条线就是经络的循行线，他说这是偶然的吗？他每条经络都做，结果每条经络都能够敲出高振动的音的点来。然后他说是不是这个助手有意识地知道这个地方有经络循行线，他敲这个地方，把叩诊锤敲得力量重一些呢？然后他就设计了一个用计算机控制的小气锤，当、当、当、当，敲到经络循行线的时候，确实可以听到一个高振动音，拿那个声谱仪来分析的时候，那么也确实是一个高振动音，就证实经络循行线有高振动音的特性。用经络测定仪，是他自己设计的经络测定仪来测，被测试者手攥上一个参考电极，然后测试者拿着一个测试电极，沿着经络循行线的方向来垂直地画线，等一画到经络循行线这个点的时候，电流计的指针偏移，说明局部的电阻降低，电流增大，电流强度增强，再换个地方又找出一个低电阻点。结果发现，低电阻点的连线和刚才那个高振动音的连线是重叠的，都是经脉循行线。
所以这样简单的一个声学的、电学的方法，测得了经络循行线具有高振动音的特性、具有低电阻的特性。当然，他们的实验已经做了30年了，试验继续在做，那么越做发现经络越存在，越发现经络存在，越能够用现代的手段给它标定清楚。
有一次，我到他那里参观，他说，郝老师，你说中医书上所记载的东西，是古代的准确呢还是现代的准确？我当时想，科技是在发展的，应当是现代更准确。他说不对，他说宋朝王维一所做的针灸铜人，足三里穴往下，足阳明胃经是一条线，足阳明胃经走到足三里的时候，拐了一个弯，一条线下来了。可是《灵枢经》记载的胃阳明胃经的循行线，是在足三里穴这个地方分了两叉下来了，郝老师你说哪个对啊？我说这只能利用你的实验来验证哪个对，哪个不对啊。他说我试验验证的结果，《黄帝内经·灵枢经》的记载是正确的，而宋朝王维一省略了一条支脉。
因此他得出一个结论，中医的著作，是越古越准确，越古越好，这和一般的科学的发展规律是不一样的。
我们这个实验小组用声学的方法、用光学的方法测得了十二经脉，包括督脉、任脉的客观存在，而且，测完了之后，这个人是终生不变的。你30年测的，比方说20年前测的这个人，足阳明胃经就在这个地方20年后测还是这个地方，不仅用这两种方法可以测得所有的人的十四经脉的准确的循行部位，而且呢，在动物身上也可以测得动物的经脉线的准确的循行部位。
所以他的最初以证伪为目的的这项研究，其结果没有证伪，经络确确实实是客观存在的。所以他现在成了拥护经络学说的一个最坚定的生物物理学家。
所以我们这里所说的经络，那应当是客观存在的。就像《黄帝内经》所说，它是有行气血、调阴阳、决死生、处百病、调虚实的作用。它对人体的生理有重要影响，它是人体最大的调控系统。
我们在这里讲了足阳明胃经从头到脚、行于头、面、胸、腹，络脾属胃，它就沟通了脾和胃之间的表里关系。
另外我们还要谈一下它的经别。
足阳明胃经的经别上通于心，阳明里热内盛，阳明实热内盛的时候，为什么可以出现谵语，出现烦躁，出现心中懊憹，这就是阳明经别上通于心。经络作为一个病理信息的传导途径，就使阳明的浊热循经上扰心神，而出现了心主神明功能失常的一些症状。
这是我们讲的经络。
关于阳明的腑涉及到了胃肠，我们这里笼统地说胃肠，应当包括胃、大肠和小肠。当然我们讲生理的时候，重点讲胃和肠。胃的功能主要是受纳、腐熟水谷。肠道的作用主要是传输、排泄糟粕。受纳、腐熟水谷，传输、排泄糟粕，这就是整个胃肠的功能，我们用这样的话来概括。它的气有一个特点，以降为顺，阳明的气以降为顺，以通为用，六腑都是以通为用。
这是我们非常概括地来谈论胃肠的功能。脾和胃相表里，都属于中州。
既然谈到了阳明，就要和太阴脾联系，把它们的功能结合起来谈，脾和胃纳化相依，什么叫纳化相依？胃是主受纳的，脾是主运化的，只有胃能够受纳，脾才能够运化，脾能够运化，胃才可以继续受纳，这叫纳化相依，谁也离不开谁，升降相因。
胃是主降浊的，脾是主升清的，胃能够降浊，脾才能够升清；脾能够升清，胃才能够降浊，所以叫升降相因，升和降谁也离不开谁。
燥湿相济，这里所说的燥是生理的，是说胃是靠它的阳热之气来腐熟水谷，这叫胃主燥；脾是靠它所吸收、所输布的津液来滋润胃肠的，脾靠它所吸收的水谷精微和津液来滋润全身，来滋润胃肠，这叫脾主湿，所以这里的燥和湿不是病理的，而是指的一种生理功能。胃靠它的阳热之气来腐熟水谷，脾靠它所吸收的水谷精微和津液来滋润胃肠、这两者之间，燥和湿之间，应当相互制约，相互滋助，使胃的阳热不太亢盛，使脾的津液能够正常输布而不是变成水湿，这叫燥湿相济。
因此脾和胃，它们的共同的生理功能完成了人体饮食物的受纳、腐熟、消化、吸收、传输、排泄的功能，是气血化生之源，是人体的后天之本。
所以阳明病如果治疗不得当，过度地泻下，就会导致脾阳损伤。而太阴脾的病，当阳气恢复，太阴脾的湿浊、浊邪不化的时候，脾阳恢复以后，邪气就可以从阳明燥化而外出阳明，所以后世医家就有“实则阳明，虚则太阴”的说法，这就表明了阳明病和太阴病之间的密切关系。
生理中的腑我们就谈完了。
生理中的阳气，阳明的阳气，从它阳气的量来说，它是二阳，阳气的量不如太阳三阳那么强大，太阳阳气的量是最大的，是三阳，后世的人把它叫做巨阳，把它叫做大阳，因为人体的体表面积最大，如果阳气的量要不够大的话，就不足以肥腠理，司开合，卫外而为固，所以从生理的角度来说，太阳阳气的量是最大的。阳明的阳气的量次于太阳，它的作用部位是在胃肠道，阳明的阳气的作用部位是在胃肠道，太阳阳气的作用部位是体表，这是不一样的。阳明的阳气有什么功能呢，也就是我们刚才所谈到的腐熟水谷的功能。我们有时候喝凉水，有时候吃生的饮食、有时候我们吃生牛肉、生猪肉，腌过以后就那么吃，吃生鱼片，看看我们在炖牛肉的时候，放到高压锅里头，高温高压20分钟，30分钟，40分钟，还要那么炖。有时候我们吃那个新鲜的小牛肉，那么一泡一腌就吃，也一样能够消化，所以我们胃肠中的这种阳热的能量不比我们那种高压锅的那种阳热的能量低多少。我是个比喻啊，所以这个阳气是强大的，腐熟水谷它是需要热能的。另外，传输、排泄糟粕它也需要阳气，也需要热能，所以阳明阳气的作用部位是在消化道，是在胃肠。它的功能呢，主要是腐熟水谷靠热能，变化糟粕靠热能。你把饮食物怎么能够变化成糟粕？脾把营养物吸收走了，这个食物的渣滓，怎么能够变化成糟粕，没有热能是不行的，所以变化糟粕靠热能，这就是阳明阳气的功能。
太阳主表，是因为太阳的阳气输布于体表，有温养体表，调节体温和防御外邪的作用，所以我们说太阳主表，当体表的阳气被风寒邪气所伤以后，自然而然地我们就把它叫做太阳病。阳明主里，我们说是阳明的阳气作用于消化道，作用于胃肠道，胃肠道是人体的最内部的器官，当然我们说它主里了。它有腐熟水谷的作用，有变化糟粕的作用，它和太阳主表这个功能，完全是不同的，一个是在体表，一个是在体内，所以说太阳主表，阳明主里的。当太阳的阳气被热邪所伤，两阳相争，出现大热、大实的证候的时候，我们就把它叫做阳明病，就叫做里证，这是显而易见的，这是完全可以理解的。
下面我们谈谈概说的第四个问题，阳明病的证候分类和治法。
在一般情况下，根据注家将六经的分类，可以把它分为本证和变证两大类。所谓本证呢，就是涉及到这个系统的经脉、这个系统的脏腑的这种证候。所谓变证呢，就是误治或者失治以后，病情发生了变化，它可能和本系统有关，但是主要是和本系统的关系不是特别密切的关系，这叫变证。当然这种分类，也有不注家持不同的想法，但是我们五版教材就是这么分的，我们还是按照这样的分类来讲。
从本证来讲，有邪在经的时候。邪在经脉，阳明邪在经脉的时候，我们在讲太阳病篇的“太阳与阳明合病，喘而胸满者不可下，麻黄汤主之”的时候提到过。我们在讲“太阳与阳明合病，必自下利，葛根汤主之”的时候，也提到过。我们在讲“太阳与阳明合病，不下利但呕者，葛根加半夏汤主之”的时候，也谈到过。我们那里所说的阳明病，就是指的阳明经脉受邪的证候。
比较遗憾的是在《伤寒论》中，没有一条原文是完整系统地来谈阳明经脉受邪的临床表现，因为阳明经脉受邪的证候在临床上持续时间很短，原因就是我刚才说的阳明的阳气它不作用于体表，它作用在消化道，它作用于内里，所以阳明经脉一受邪，这个邪气呢非常容易循经入里化热，所以阳明经脉的证候在临床上持续时间，一会儿我们讲原文的时候就可以知道非常短，至多只有一天时间，到第二天它就变了。正因为它持续时间短，医生常常见不到它，所以不被后世人们所注意。但是我们应当知道有这种证候，它的临床表现就是前面在太阳病篇我给大家写的《医宗金鉴》的那个歌诀，大家也许还记得，“葛根浮长主阳明，缘缘面赤额头痛，发热恶寒身无汗，目痛鼻干卧不宁。”它所描述的证候是既有发热、恶寒，这种风寒邪气侵袭体表的，初起阶段的这种临床表现，但是它没有头项强痛，你不能够诊断是太阳病，它出现的却是额头疼痛，目痛鼻干，缘缘面赤，就是满面通红，这是阳明经脉循行路线上阳明阳气被风寒邪气所郁的一种表现，所以它是阳明经表受邪，我们把它叫做阳明经表病，也可以把它叫做阳明经证，本来在治疗上可以用葛根汤，特别是头面部症状经脉气血不和的症状明显的可以用葛根汤，因为葛根这个药本身就是入阳明经的。也可以用桂枝汤，在什么情况下用桂枝汤呢？在缘缘面赤、额头疼痛，目痛鼻干这些经脉阳气郁滞的症状不特别明显，而有一点儿，就是说不是特别严重，经脉受邪的症状不是特别严重，但是在全身症状上表现为有汗的，这个时候用桂枝汤，所以桂枝汤也可以治疗阳明表证。如果全身的表现是无汗的，那还可以用麻黄汤，完全是寒邪闭郁了阳明经表的阳气，全身表现为无汗，而额头疼痛，缘缘面赤，目痛鼻干，这种症状又不特别突出，那就用麻黄汤；如果面部的症状特别突出，额头头痛的症状特别突出，那就用葛根汤。
所以阳明经表的证候，也是用这三个方子。不过我们五版的教材没有选这些条文，所以这些内容，我只是在概说里这么简单的一谈，这个大家知道就可以了。
第二个证候是阳明热证。
按照我们教材的分类，有热在上焦的，有热在中焦的，还有热在下焦的，为什么可以把热在上、中、下三焦的都归属于阳明呢，都可以把它叫做阳明热证呢？这就是因为阳明经脉行于头面胸腹，我们刚才所说的，缘缘面赤、额头疼痛，那是阳明经脉行于头面这一段经气被阻的表现；如果热郁胸中，热郁胸膈呢，那就是上焦的阳明经脉被热所郁的表现。当然，如果热进入中焦，因为中焦也是阳明经所过啊，热注入下焦，下焦也是阳明经所过啊，都可以把它叫做阳明的热证。当然，对于热在上和热在下的，也有的注家认为不应当归属于阳明，那我们讲具体条文的时候再谈。
热在上焦就可以出现热郁胸膈。关于热郁胸膈的证候，我们在太阳病篇讲过了，那是太阳病误治以后造成的。而阳明热郁胸膈，是阳明经脉的热证，阳明经脉有热，误治以后造成的，所以治疗也用栀子豉汤清宣郁热。也就是说，邪气由太阳而来的，那属于太阳病的热郁胸膈证；邪气由阳明而来的，那属于阳明经的热郁胸膈证，都属于热郁胸膈证，治疗当然用同样一个方子。
热在中焦，胃热弥漫，或者胃热弥漫，胃热很盛，损伤气津，或胃热弥漫，津气两伤，热已经进入中焦了，你说这个时候，再用宣的方法合适吗？不合适，所以这个时候就用辛寒折热，我给它中和了，把那个热辛寒折热，或者辛寒折热兼益气生津，这是热在中焦的。
热在下焦，下焦是水液代谢重要的场所，所以热在下焦很容易出现水热互结，又伴阴伤，病入下焦，下焦有热，很容易伤阴，所以就形成一个阴伤水热互结的证候，阳明热在下焦的时候，下焦是水液代谢重要的场所，邪一入下焦，只要是在气分，那肯定容易造成水结，水热互结又伴有阴伤，下焦又是真阴所化生的场所，肾在下焦吗，这个时候怎么办？清热利尿育阴。
从治法来看，热在上焦的用清宣法，给邪气于出路，使邪气从上面走，从外面走；热在下焦的用清利法，清热利尿育阴，使热从下走，只有热在中焦，上不着天，下不着地，宣也宣不走，利也利不走，那我就在中焦中和掉它，这叫辛寒折热。这就为后世医家治疗上、中、下三焦的热证，提供了思路、提供了方法，也提供了方药。
提供了哪些方药呢？热在上焦的，清宣郁热，用栀子豉汤；热在中焦的辛寒折热，或者辛寒折热兼益气生津，用什么？用白虎汤，或者白虎加人参汤；热在下焦的用什么？清热利尿育阴，用哪个方子？用猪苓汤。
他所提供的这三组方子，在临床上好用，尤其是他提供的热在上、中、下三焦的这种治疗思路，上面的清宣，下面的清利，中间的就辛寒折热来中和它，这个治疗思路，非常非常值得我们学习。
这是阳明的热证。
第三个是阳明的实证。
那么说到实证，我们把它分为两大类，一类是气分的实证，一类是血分的实证。
五版教材并没有分气分和血分，我为什么分呢，因为太阳腑证，就有气分和血分的分别。太阳的气分证是气化的不利，那就是太阳膀胱蓄水证，治疗用五苓散，外疏内利，促进气化；太阳腑证的血分证呢，那就是热和血结的蓄血证，治疗分别用桃核承气、抵当汤和抵当丸。
实际上阳明病也是这样，有病在气分的，有病在血分的。病在气分的是邪热伤津，津伤化燥，因燥成实而造成的实证，所以阳明病腑证的气分证，主要是实证。在实证里头有阳明腑实证，对于阳明腑实证大家都非常熟悉，也就是三承气汤证。
阳明的实证除了阳明腑实证之外，还有什么呢？还有脾约证，胃阳亢盛，脾阴不足，脾只能够把津液给输布走，而不能够把津液还入胃肠道，结果出现了小便量多，大便干燥，这叫脾约证。脾约证也属于实证啊。脾约证用什么来治疗？用麻子仁丸。
还有津亏便结证，这也属于实证，由于外感热病，热盛伤津，到了后期，邪气已经去了，津液被伤了，或者在疾病的过程中用了多种治疗方法，伤了人体的津液，津液伤了，大便干燥，最后粪便阻结在肛门那个地方，想解解不出来，这个证候我把它叫做津亏便结证，治疗用蜜煎方来导便，或者用猪胆汁来灌肠。
导便法和灌肠法，这恐怕是有文献记载的在世界医学史上最早的。治疗的方药是蜜煎方和猪胆汁汤，蜜煎方是一个肛门坐药，是导便的，猪胆汁汤是灌肠的，就是用猪的胆汁来灌肠。
仲景非常高明，猪胆汁是碱性的。你说接触到肠粘膜以后，这种碱性的东西会刺激肠粘膜，所以他要加醋，中和这个碱，使它直到润肠通便的作用，而对肠粘膜没有刺激作用。我现在不明白的是张仲景那个时候，是用什么东西在灌肠，大家帮我想一想那个时候没有胶管，没有现在我们灌肠用的胶管，你说自然界中有什么东西可以灌肠？大葱叶子吗？竹管可以吗？哎，竹管可以，不过那个头一定要弄得非常光滑，免得刺破肠粘膜。
气分证主要就是这三类，一类是阳明腑实证，一类是脾约证，一类是津亏便结证。
血分证主要是阳明蓄血，阳明蓄血是阳明之热和阳明久有的瘀血相结。也就是说这个病人，原来消化道就有瘀血，热和瘀血相结以后这就形成了阳明蓄血证。当然它的临床特点和太阳蓄血不一样了，它的特点是其人喜忘，健忘，是因为他久病有瘀血啊，新血不生，精神失养的表现，还有一个就是屎虽硬，大便硬，因为它有热，其色必黑，因为它有瘀血，反易解，容易解，不像那个阳明腑实证一样，大便解不出来。屎虽硬，其色黑，反而易解，因为它是热和血相结，血液毕竟是阴性的物质，它能够润滑，所以大便虽然是硬的，但是它容易解出来，这是阳明蓄血证，《伤寒论》中提供的方子是抵当汤，不过我们在临床用的时候，要根据情况来决定。
阳明实证有气分和血分之分。气分证有腑实证，有脾约证，有津亏便结证，这是它的主要证候。血分呢，是阳明蓄血证，是血分之热和阳明久有的瘀血相结，治疗用抵当汤。
除此之外，阳明还有一些虚寒证。其实，在外感热病的病程中，本身出现阳明虚寒证的机会不多，阳明虚寒证应当看成是属于杂病。平常的胃家虚寒，它应当看成杂病放在这里，主要和外感热病的病程中所出现的阳明的热证、实证相鉴别、相比较的，提示医生，你不要以为阳明只有热证，只有实证，它还有虚证，它还有寒证，所以在辨证治疗的时候，你应当仔细鉴别，不要用错药，所以阳明虚寒证的条文放在阳明实证的条文之中，是给大家提高鉴别诊断的意识。
阳明病的变证，主要是阳明湿热发黄证。所谓阳明湿热发黄，是阳明之热和太阴之湿相合。
这我们在讲大结胸证的时候，和湿热发黄相鉴别，曾经提到过。湿热相合以后，热欲外越，因为受到湿邪的牵制而不得越，结果出现了身无汗，但头汗出，剂颈而还；湿欲下泄，因为受到了热邪的牵制而不得泄，结果出现了小便不利，小便不利是湿不得泄，身上没有汗是热不得越，然后湿热郁蒸体内，阻遏气机疏泄，影响了肝胆的疏泄，使胆汁不能按照常规的途径排入肠道，逆流入血，泛溢肌肤，而发为身黄，这就是阳明湿热发黄。
对于阳明湿热发黄，我们在治疗上基本是用茵陈蒿汤，清热利湿退黄。
如果在治疗的过程中伴有中气不足，湿热未退，黄疸未消，又伴有中气不足，茵陈蒿汤里面有大黄就不大好用，我们就改用栀子柏皮汤，清利三焦，利湿退黄，兼以保护中焦脾胃。
如果在湿热发黄的病程中发生了外感，这个时候就用麻黄连轺赤小豆汤，清热利湿退黄，同时兼以解表。这就是阳明病篇的治疗湿热发黄的三个方证。
关于阳明病篇的情况就介绍这么多。我们休息一会儿之后，给大家讲具体的原文。
好，这节课就讲到这，谢谢大家。
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