结核病合并高血压千万不能碰这几种降压药

高血压和结核病是我国发病率较高的两种疾病，而且每年的患病率也在升高，结核病合并高血压的患者也日益增多。相关研究指出，结核患者中约有48.75%同时伴有高血压。而结核病合并高血压患者的治疗用药存在一定的特殊性，尤其是抗结核治疗中的核心药物——利福平，与大多数降压药都存在相互作用，应引起我们的注意。临床案例患者，女，65岁。既往有高血压病史6年，规律口服苯磺酸氨氯地平片、氯沙坦钾氢氯噻嗪片治疗，血压平稳，控制在/70mmHg左右。患者1个月前查胸部CT，提示右侧胸腔大量积液，右肺下叶膨胀不全，给予抽胸水检查，考虑结核性胸水，PET-CT检查无明确诊断指向性，考虑结核可能性大，给予试验性抗结核治疗。规律服用抗结核药近1周后，患者主诉呼吸困难无明显减轻，伴头晕、恶心、活动量减低。入院时患者已持续服用利福平等抗结核药物1月余，血压/80mmHg，诊断为胸腔积液原因待查，合并高血压。考虑结核性胸腔积液可能性大，继续予以抗结核治疗，并控制血压，防止并发症治疗。药物治疗方案：早上8点予以利福平0.45g，异烟肼片mg，盐酸乙胺丁醇0.75g抗结核治疗，同时早上8点予以苯磺酸氨氯地平5mg，晚上予以氯沙坦钾氢氯噻嗪片50/12.5mg抗高血压治疗。治疗经过：入院第2天，患者诉头晕、背部疼痛、食欲不佳，血压/71mmHg，呼吸困难无明显缓解。第3天，患者症状同前，血压/64mmHg。考虑患者血压控制不佳，停用苯磺酸氨氯地平5mg，改为硝苯地平控释片30mg。第4天，患者诉偶有头晕，其他症状较前好转，血压/66mmHg。考虑患者血压仍控制不佳，咨询临床药师后，停用硝苯地平控释片和氯沙坦钾氢氯噻嗪片，改为氢氯噻嗪片12.5mg和奥美沙坦酯片20mg。第5天，患者血压/64mmHg，血压控制较好。第6天，患者诉头晕较前好转，血压/65mmHg，目前患者血压控制较好，药物无特殊调整。

图1患者入院血压变化图

病例分析：患者入院前一直规律服用苯磺酸氨氯地平片、氯沙坦钾氢氯噻嗪片控制血压，在服用抗结核药物前，血压控制良好，服用利福平约1周后，血压出现波动，并持续控制不佳，先后更换降压药，血压仍处于波动状态。咨询临床药师后，考虑到利福平对肝药酶的强诱导作用，而患者先后使用的苯磺酸氨氯地平片、氯沙坦钾氢氯噻嗪片、硝苯地平控释片都通过肝药酶代谢而发挥降压作用。由此推断，是利福平加快了上述降压药的代谢，导致患者血压控制不佳。另外，在硝苯地平控释片的说明书中明确指出，利福平对细胞色素PA4系统具有很强的诱导作用，如果与硝苯地平合用，会降低硝苯地平的生物利用度，从而影响其疗效。通过上述分析后，将患者的降压药更换为氢氯噻嗪片和奥美沙坦酯片，更换后患者的血压得到良好的控制。用药需注意！抗结核药对肝药酶的影响肝药酶是肝细胞内用于转化药物的酶系统，最重要的是细胞色素P，简称CYP。在CYP超家族中，CYP1A2、CYP2A6、CYP2C9、CYP2C19、CYP2D6、CYP3A4等同工酶与市面上出售的95%以上药物的代谢之间都存在相互作用。其中，CYP3A4和CYP2D6是最主要的代谢酶。而主要的抗结核药物中，利福平是一个选择性和多向性比较强的药物代谢酶诱导剂，对肝脏多种代谢酶都有诱导作用，其中对CYP3A4的作用最强。一般来说，在服用利福平5~8天后就可以出现诱导作用，停药5~7天后，酶的活性会逐渐恢复到原有水平。不过，利福平只诱导胃肠道的CYP3A4酶和P-糖蛋白，对静脉注射剂型的降压药没有影响。除此之外，异烟肼是一种肝药酶抑制剂，对CYP有抑制作用，对CYP3A4和CYP2C19尤为明显；乙胺丁醇对肝药酶的影响情况不明确，而吡嗪酰胺对肝药酶没有影响。

表1主要抗结核药对具体肝药酶的影响

虽然利福平和异烟肼对肝药酶所产生的作用相反，但在治疗过程中，异烟肼的抑制作用比利福平的诱导作用弱。所以联合用于抗结核时，对肝药酶总体表现出诱导作用。各类降压药受肝药酶影响的情况是怎样的？我们知道，常用的降压药主要有5类，包括血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、钙离子拮抗剂、β受体阻滞剂、利尿剂。其中大多数药物的代谢过程都涉及CYP酶系。ACEI：卡托普利和赖诺普利不经代谢直接发挥作用，所以ACEI类药物在理论上与CYP的关联比较小。但目前也有少量证据表明，利福平可以降低卡托普利、依那普利的降压效果。ARB：氯沙坦大部分经CYP2C9和CYP3A4代谢；厄贝沙坦经CYP2C9氧化代谢；还有体外研究表明，CYP2C9参与缬沙坦和坎地沙坦的代谢，所以这些药物都会被利福平诱导代谢。而奥美沙坦酯不被CYP代谢，所以不受利福平的影响。钙离子拮抗剂：常用的钙离子拮抗剂包括硝苯地平、氨氯地平等，主要经CYP3A4代谢，所以受肝药酶诱导剂和抑制剂的影响比较大。不过相比之下，有研究表明，利福平对氨氯地平血药浓度的降低作用显著低于硝苯地平。β受体阻滞剂：美托洛尔主要经CYP2D6代谢，小部分经CYP3A4代谢；卡维地洛在肝脏中经CYP2D6和CYP1A2氧化；比索洛尔和普萘洛尔的代谢也涉及CYP酶系，所以也会受到肝药酶的影响。而水溶性高的β受体阻滞剂，比如阿替洛尔、倍他洛尔和索他洛尔等在肝脏中代谢较少，大多数通过肾脏以原型排出，所以与其他药物的相互作用很少。利尿剂：常用的利尿剂包括氢氯噻嗪、呋塞米、布美他尼和吲达帕胺等，其中除了吲达帕胺外，其余药物大部分以原形从肾脏排泄，所以受肝药酶影响比较小。

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综上所述，利福平与降压药物之间的相互作用对高血压患者用药决策有影响，而这一点容易被心内科和感染科医生所忽视。对于结核病合并高血压的患者，我们要规避相关降压药，减轻利福平对降压药物效果的影响，同时还要监测患者的血压状况。

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