陶黎纳年10月，一代文豪鲁迅先生，因身染白色瘟疫和常年吸烟，病逝于上海。鲁迅先生小说《药》里的华小拴，也是因为白色瘟疫而吃了革命者夏瑜的人血馒头，但最终逃不过一死。华家和夏家都失去了儿子，这是华夏民族在那个时代悲惨命运的缩影。百年后的今天，当人类因为COVID-19疫情而焦头烂额时，白色瘟疫仍然没有放下它的屠刀。它潜伏在我们每个人周围，嘴角带着冷笑，时不时地挥舞它的爪子和镰刀，收割一条又一条鲜活的生命。患者往往身体消瘦、常有低热、面色苍白……白色瘟疫因此得名，略带诗意但又有点恐怖，它就是结核病。结核病可以追溯到公元年前，在埃及木乃伊的脊柱组织中存在确凿的结核侵蚀病变证据。中国虽然在这次战COVID-19疫行动中表现极为出色，但在古老的结核病面前，我们暂时还不能交出满意的答卷。从年到年的10年间，我国每年的肺结核（大约占全部结核病的80%）报告发病数从万缓慢下降到万（剔除转诊重复报告等因素，年全年报病78万例）。在我国44个法定报告传染病中，报病数超过万的只有5个，其余4个是万的流感、万的手足口病、万的其他感染性腹泻和万的乙肝。虽然10年来我国的肺结核报病数下降了1/3，但这种百万级的报病数，依然在无情地昭示了一个事实：我们的结核病防控措施还存在很大的漏洞。全球范围内，情况也不比中国好多少。目前，结核病位列全球十大死因之一，是传染病中的头号杀手。年，世界卫生组织宣布结核病为全球健康紧急事件。据世界卫生组织估算，全球有结核感染者17亿；年全球新发结核病人0万，死亡人数万。我国结核分枝杆菌感染人数约3.5亿，也就是说我们身边有1/4的人感染了结核杆菌。在人群集聚的场所，结核病引起爆发时常发生，特别是在学校中的爆发，往往引发公众的恐慌，而且学生都接种过卡介苗，这种爆发还会引起公众对疫苗效果的怀疑。年，网络上爆出湖南桃江第四中学高三爆发结核病，构成突发公共卫生事件，还上了百度百科。国家卫健委主任李斌责成当地调查，最终确诊81例、疑似7例，很多高三学生为此错过高考，很多官员被撤职。此类学校聚集性结核病事件经常发生，只是规模没桃江事件那么大，网络上较少报导，但对这些聚集性事件的研究一刻也没有停止过。上海年～年就报告了8起学校聚集性疫情，共确诊肺结核患者96例，分布在5所大学和1所中学里，其中1所大学连续发生了3起聚集性疫情。～年，我国结核病报告发病率总体呈下降趋势，从/10万降至59/10万。然而，学生的报告发病率却先降后升，从28/10万降至年最低的13/10万，之后缓慢爬升，年到了18/10万。可见，学生群体的结核病控制不能放松。与全人群相比，学生的结核病发病率比较低。学生结核病患者在全部患者中占比5%，农牧民患者比例高达65%，家务及待业人员占比12%。但是，学校是人群密集场所，一旦发病而未及时隔离，就会出现聚集性疫情被媒体曝光，甚至还会构成突发公共卫生事件。我们不禁要问：有了疫苗、抗生素和抗寄生虫药，绝大多数传染病都已经被控制在极低或较低的感染水平，为何就是不能将古老的结核病赶出历史舞台？那是因为结核病的预防和治疗都面临重大难题。先说预防。首先是疫苗不给力。每个新生儿出生后都要接种乙肝疫苗和卡介苗，乙肝疫苗可以近乎完美地预防乙肝病毒感染，保护率可以达到95%以上。我国一直头顶乙肝大国的帽子，但只要坚持接种乙肝疫苗，再过20年左右，我国几乎就可以宣布摘帽了。卡介苗则是用来预防结核病的，但其效果不敢恭维。在结核病防治策略中，最不起眼的就是接种卡介苗了。目前认为，卡介苗无法预防结核感染，但可以预防感染后发生两种严重的并发症，所以卡介苗仍然需要及时接种，但不像其他疫苗那样在疾病控制措施中具有决定性作用。我国给儿童免费接种卡介苗的历史，可以追溯到上世纪50年代，曾经最多每人接种3剂，现在规定只接种1剂。然而，我国现在每年百万级别的报病数，显然证明了卡介苗预防结核病聊胜于无的尴尬现实。我国仍然是全球八个结核病负担最严重的国家之一。正因为如此，虽然有了卡介苗，但中国的疾病预防控制体系设置中，还是专门设立了结核病防治科/所，单独对结核病进行管理。很多人对艾滋病的恐惧远甚于对结核病，然而艾滋病在疾控系统中往往只是专病管理，并非单病管理，通常还和梅毒、尖锐湿疣等性病一起管理。其次是隔离措施难开展。这次COVID-19疫情中，随着科学家对病毒研究的不断深入，我们越来越觉得这个病毒太狡猾了：潜伏期长、无症状感染、最厉害的是潜伏期内就有传染性。结核杆菌也像COVID-19一样通过呼吸道传播，一般认为其传染性远没有COVID-19那么强，但结核杆菌在与人类相爱相杀千百年的过程中，已经炼出独门秘籍：超长潜伏期，甚至终身潜伏。结核潜伏感染者平时就像正常人一样，谁也不知道自己是不是潜伏感染者，即便平时的胸部X光或CT也无法发现。他们一旦发病出现咳嗽，只会认为是普通感冒，直到久咳不愈或者咳血症状才会被自己或医生怀疑是结核。从发病到被确诊结核病的过程中，最多有可能感染10～15人。潜伏感染者何时、因何种原因发病，目前还无法预测，但其一生发病风险为5%～10%，堪比随机炸弹。现在的难题就是找到需要隔离的对象。如果能知道谁是潜伏感染者，就可以对其进行预防性治疗，清除体内的结核杆菌，就相当于消除了传染源，这才能实现对结核传播的有效控制。限于技术的局限性，以前我们很难从茫茫人海中精准地发现潜伏感染者，现在一种准确率达到90%的筛查方法，即将成为结核潜伏感染的克星，让人类在与结核病的千年大战中取得重大突破。此处先按下不表，后文细说。再谈治疗。从国家法定报告传染病来看，肺结核只排在了5个百万级别传染病的末位，然而与其他4个传染病不一样的是：肺结核对患者健康损害极大，而且一旦确诊，通常要至少坚持隔离治疗6个月，而且必须每天联合使用几种抗结核药物。6个月里每天吃一大把药，这可不是一件简单的事。很多人无法做到不厌其烦地每天吃药，有时药物不良反应会让治疗不得不中止。如果中途停药，结核杆菌还会发生耐药，再治疗就更难了。目前，抗结核药分为一线药物和二线药物。一线药代表有异烟肼、利福平、乙胺丁醇等，二线药代表有对氨水杨酸、乙硫异烟胺、卷曲霉素等。一线药通常效果好，不良反应小，所以首选；如果对结核杆菌对一线药耐药，或者不良反应太大，才改用二线药。如果初次发病，通常可以选择用两种一线药，服药6-9个月，严重的需要三联甚至四联用药；还有一种传统疗法，服药周期长达18～24个月。可以说，结核杆菌堪称是世界上最难对付的细菌。结核杆菌极端顽强的原因之一是：它在病灶内呈现4种不同的状态。有的生机勃勃，有的走走看看，有的暂时冬眠，有的则不吃不喝完全休眠。一种药物往往无法杀死所有状态的结核杆菌，所以需要联合用药，而且对于冬眠和休眠的结核杆菌，必须长期用药才能杀灭。结核杆菌耐药，也是一个重大问题。这里就不多介绍了，只要知道一点：结核杆菌耐药的速度，快于人类开发抗结核药的速度，如果不预防而只是治疗，那么迟早有一天人类将陷入无药可用的危险境地。所以，结核病存在预防和治疗上的双重困难，如果能做好预防，那么治疗的压力会大大缓解。最好的预防，还是要靠疫苗，彻底不得病才是王道。然而，就目前的结核疫苗研究进展来看，陶医生估计10～20年内都难以有理想的疫苗问世，这条路是远水解不了近渴。次好的预防，是早发现+早治疗，目前全球结核病防控的重点即在于此。年世界卫生组织全球终止结核策略目标提出：到年结核发病率和死亡率与年比分别下降90%和95%，发病率降至10/10万以下。其中一个重要策略就是要逐步消除大量存在的结核潜伏感染者，对后者开展系统性筛查和预防性干预。为了遏制这种每年报病百万级别的传染病，国务院于年2月出台了《“十三五”全国结核病防治规划》；同年6月，教育部也印发了《学校结核病防控工作规范》；年5月，卫健委又联合发改委、教委等7部门再次出台了《遏制结核病行动计划（—年）》。如此密集的结核病控制文件出台，说明要实现里的目标，结核病发病率必须再大幅度下降，中国必须摘除全球结核病高负担国家的帽子。然而，如前所述，我国结核潜伏感染者基数庞大、分布广泛，一方面他们会随机爆炸成为患者，直接增加发病率；另一方面，他们发病后有传染性，但以咳嗽等非特殊症状为主，很容易传染给其他人，又增加了结核潜伏感染者的数量。在这次COVID-19疫情中，武汉在15天内用核酸技术筛查了万人，几乎把所有武汉人都查了一遍，没有发现新患者，但发现了名无症状携带者。这个结果相当于把武汉几乎所有潜伏感染者都找了出来，并进行隔离观察，彻底杜绝了市内的传染，这是一个让武汉彻底解放、让所有中国人放心的结果，花费近9亿元，值么？值！核酸筛查技术，非常强悍！
