21
-THETWENTY-FIRST-
特殊使用级抗菌药物使用和管理流程根据患者病情确需使用特殊使用级抗菌药时，需经两名抗菌药物会诊专家组专家会诊审核同意，由具有高级职称的医师开具医嘱，并填写“特殊使用抗菌药临床应用申请审核表”，经药师审核合格后发药。并将审核表在病历中留存。
22
-THETWENTY-SECOND-
特殊使用级抗菌药物审批会诊专家组成员请两名抗菌药物会诊专家组专家会诊。可以请以下专家会诊：组长：王荣
副组长：王淑梅黄捷
成员：
医专院区：马增香梁希军宋东平李卫东赵立智张金生张胜利吴文杰石金升马红梅
颐和院区：孙金豹王吉云吴秀芳姚晓玲李建英李桂芳杨秀萍李冠慧
本部院区：田博成许效坤徐锋王艳玲王化刚宋金东马金群王迁王金娥谢荣景王文生孙连生候运辉
23
-THETWENTY-THIRD-
特殊使用级抗菌药如何越级使用
因抢救生命垂危的患者等紧急情况需使用特殊使用级抗菌药物时，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应在病历中详细记录用药指征，并于24小时内补办越级使用抗菌药物的必要手续。
24
-THETWENTY-FOURTH-
需要使用本院采购目录以外抗菌药物的临时采购程序因特殊治疗需要，医疗机构需使用本机构抗菌药物供应目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。抗菌药物临时采购仅限于抢救、突发性疾病、灾情、疫情、院长查房、科间会诊、全院大会诊或外院专家会诊等急需的抗菌药物。确需临时采购供应目录外抗菌药物的，由临床科室提出申请，填写《临时采购抗菌药物申请表》一份，说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由。《临时采购抗菌药物申请表》由申请科室主任审批签字后，需经本机构不少于5名抗菌药物管理工作组人员进行审核并签字同意后，由药学部门临时一次性购入使用。
25
-THETWENTY-FIFTH-
针对不同细菌耐药水平采取的应对措施对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。
26
-THETWENTY-SISTH-
什么是药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。
27
-THETWENTY-SEVENTH-
什么是药害事件泛指由药品使用导致的患者生命或身体健康损害的事件，包括药品不良反应以及其他一切非预期药物作用导致的意外事件。
28
-THETWENTY-EIGHTH-
什么是药品不良事件药品不良事件(ADE)：是指药物治疗过程中所发生的任何不幸的医疗卫生事件，这种事件不一定与该药有因果关系。药品不良事件包括药害事件。
29
-THETWENTY-NINTH-
什么是严重药品不良反应是指因使用药品引起以下损害情形之一的反应：
1、导致死亡；
2、危及生命；
3、致癌、致畸、致出生缺陷；
4、导致显著的或者永久的人体伤残或者器官功能的损伤；
5、导致住院或者住院时间延长；
6、导致其他重要医学事件，如不进行治疗可能出现上述所列情况的。
30
-THETHIRTIETH-
什么是新的药品不良反应是指药品说明书中未载明的不良反应。说明书中已有描述，但不良反应发生的性质、程度、后果或者频率与说明书描述不一致或者更严重的，按照新的药品不良反应处理。
31
-THETHIRTY-FIRST-
什么是群发药品不良反应是指同一药品在使用过程中，在相对集中的时间、区域内，对一定数量人群（3例以上）的身体健康或者生命安全造成损害或者威胁，需要予以紧急处置的事件。
32
-THETHIRTY-SECOND-
药品不良反应报告程序医护人员如发现可能与用药有关的不良反应与药害事件，应首先报告科主任、护士长，对患者进行积极救治，并详细记录、调查、分析、评价，保留原始记录，将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。然后通过我院内网医疗安全（不良）事件报告系统上报（用户名为工号，密码），必要时可越级上报我院不良反应监测中心（临床药学），市卫生局（），市药监局（）。
33
-THETHIRTY-THIRD-
医院临床药师的主要工作我院有临床药学室和临床药师。主要工作为深入临床参与查房和会诊，与医师共同制定患者用药方案、全院病例谈论，积极提供药学咨询（如临床药讯），对医生、护士、患者提出的问题积极回复，对患者进行用药教育，收集药品不良反应等。
34
-THETHIRTY-FOURTH-
药事管理法律法规《处方管理办法》《抗菌药物临床应用指导原则》《药品不良反应报告和监测管理办法》《中华人民共和国药品管理法》《麻醉药品和精神药品管理条例》等。
35
-THETHIRTY-FIFTH-
药事管理与药物治疗学委员会成员主任委员：吕增禄
副主任委员：王淑梅、王炳胜
委员(按姓氏拼音排名)：曹希武高吉贤李莉李春艳
李凌霞吕维红马增香宋东平孙金豹王荣王艳玲王志刚王迁邢颜平
36
-THETHIRTY-SISTH-
药事管理与药物治疗学委员会管理职责（一）贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、规章。审核制定本机构药事管理和药学工作规章制度，并监督实施；
（二）制定本机构药品处方集和基本用药供应目录；
（三）推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指导原则的制定与实施，监测、评估本机构药物使用情况，提出干预和改进措施，指导临床合理用药；
（四）分析、评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，并提供咨询与指导；
（五）建立药品遴选制度，审核本机构临床科室申请的新购入药品、调整药品品种或医院制剂等事宜;
（六）监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品及放射性药品的临床使用与规范化管理；
（七）对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度和合理用药知识教育培训；向公众宣传安全用药知识。
37
-THETHIRTY-SEVENTH-
药事管理与药物治疗学委员会工作制度（一）药事管理与药物治疗学委员会是由医疗机构负责人、主管业务副院长、药学及相关科室主任组成：医疗机构负责人任主任委员，药学和医务部门负责人任副主任委员。具有高级技术职称任职资格的药学、临床医学、护理、医院感染和医疗行管人员任委员。委员会办公室设在药学部，药学部负责其日常工作。
（二）药事管理与药物治疗学委员会原则上每季度召开一次例会，专题讨论药事管理与药物治疗学委员会工作。每次会议应形成会议纪要并组织实施。遇特殊情况需要研究解决时，可由药事管理与药物治疗学委员会主任决定临时召开会议。
（三）会议由药事管理与药物治疗学委员会主任委员召集主持，且应在有2/3以上委员出席的情况下召开。
（四）药事管理与药物治疗学委员会委员应征集对药事管理工作的意见和建议并进行汇总，提出会议议题形成会议《议案》，于会议召开前7个工作日交药学部，药学部及时汇总整理报主任委员，以确定会议议题。
（五）药事管理与药物治疗学委员会主任委员组织对药事管理工作的查询审议，对药品质量、安全、合理使用、不良反应情况进行分析和总结，主持讨论并提出解决问题或改进工作的意见，讨论、决定药品的申购、淘汰、调整，决定奖惩事项，就每个议题做出决议，主持决议的表决。
（六）药事管理与药物治疗学委员会会议决议实行表决制或票决制，应经出席会议的2/3以上有投票权的委员同意方可通过、颁行。
（七）在经药事管理与药物治疗学委员会审议后，主管药学业务副院长负责审批由药学部根据委员会批准和实际需要编制的购药计划。
（八）对临时性购药由所在经治医师提出申请，科室主任签署意见后报医务部审核（急诊抢救药品除外），药学部复核同意后采购。药学部每半年或一年将临时采购药品情况进行汇总、整理，适时进行药品遴选评价，提出意见、建议并提交药事管理与药物治疗学委员会审议。
（九）药学部负责会议决议或议定事项落实工作的协调、监督、检查、指导，遇不能执行的问题，应及时与有关部门（人员）协商，并向药事管理与药物治疗学委员会主任报告。（十）负责向全院医务人员宣传药政法规，药品监督检查执行情况。
（十一）负责指导和监督临床合理用药，制定本院抗菌药物临床应用管理办法，建立并落实抗菌药物临床应用分级管理制度。
（十二）负责对医师处方、用药医嘱的适应性进行审核。
（十三）负责组织评价新老药物疗效与不良反应；提出淘汰品种意见。
（十四）负责定期检查全院药品，重点检查麻醉药品、精神药品、高危药品、贵重药品等管理和使用情况。
（十五）负责支持临床药学的研究工作及药物不良反应的监测。
（十六）医院医疗用药中的重大问题和医疗事故。
（十七）药事管理与药物治疗学委员会的工作应有完整的记录和档案。
38
-THETHIRTY-EIGHTH-
开具西药、中成药处方的处方开写要求根据《处方管理办法》规定，开具西药、中成药处方，每张处方不得超过5种药品。处方药品名称全部使用通用名，药品用法、用量要准确规范，不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句表述。
39
-THETHIRTY-NINTH-
医师处方权限的规定本院医师在取得执业医师资格证，到医务部门备案，经批准后取得处方权资格。经注册的执业助理医师所开具的处方，应经本院执业医师签名或加盖专用签章后方有效。进修医师、实习医师无本院处方权。处方医师的签名式样和专用签章必须与本院药学部留样备查的式样相一致，不得任意改动，需改动时应重新登记留样备案。
40
-THEFORTIETH-
对需长期使用麻醉药品、第一类精神药品的患者开具处方时的留存资料具有处方权的医师在为需要长期使用麻醉药品、第一类精神药品的门（急）诊癌痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具处方时，应建立相应的病历，病历中应当留存下列材料复印件：①本院具有麻醉处方权医师开具的诊断证明；②患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份证明文件；③为患者代办人员身份证明文件。要求其签署《知情同意书》。
41
-THEFORTY-FIRST-
我院激素类药物、生物血液制品、抗肿瘤药物的分级管理激素类药物是在疗程上进行分级管理的，冲击疗法需具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。长程糖皮质激素治疗方案，需由相应学科主治医师以上专业技术职务任职资格的医师制定。先天性肾上腺皮质增生症的长程治疗方案制订需内分泌专业主治医师以上专业技术职务任职资格的医师决定。生物血液制品需具有主治医师以上职称医师方可开具；根据抗肿瘤药物特点、药品价格等因素，将抗肿瘤药物分为特殊管理药物、一般管理药物及临床试验用药物三级进行管理。
42
-THEFORTY-SECOND-
药物引起过敏性休克的处理流程立即停止用药→平卧→皮下注射肾上腺素→改善缺氧症状→补充血容量→解除支气管痉挛→发生心脏骤停给予心肺复苏→密切观察病情变化→告知家属→记录抢救过程。
43
-THEFORTY-THIRD-
患者自带药品如病情需要确需使用必须履行的程序1、患者应说明自带药品的合法来源，并提供该药的购买发票；
2、医院提出书面申请，内容包括病情需要使用的药品及使用原因及用法用量等，还应提供先前使用该药后发生过的不良后果等应用经验；
3、医生向患者告知，告知内容包括：药品适应症、用法用量、用药可能出现的不良反应和注意事项等;
4、医患双方需要签知情同意书，并将知情同意书于患者病历存档。
44
-THEFORTY-FOURTH-
患者自带药品在哪些情况下不得使用1、不能说明自带药品合法来源和提供购买发票的；
2、所带药品标签不清或无药品说明书的；
3、需特殊保管的药品如：冷藏，避光等，不能提供符合规范存放条件的；
4、过期或一个月内到效期的；
5、国产药品无国药准字号的，进口药品未标明进口药品注册证号的；
6、适应症与诊断不相符的；
7、可疑、来路不明的。
45
-THEFORTY-FIFTH-
不同的疾病糖皮质激素治疗的疗程1、冲击治疗：疗程多小于5天。适用于危重症病人的抢救，如暴发型感染、过敏性休克、严重哮喘持续状态、过敏性喉头水肿、狼疮性脑病、重症大疱性皮肤病、重症药疹、急进性肾炎等。冲击治疗须配合其他有效治疗措施，可迅速停药，若无效大部分情况下不可在短时间内重复冲击治疗。
2、短程治疗：疗程小于1个月，包括应激性治疗。适用于感染或变态反应类疾病，如结核性脑膜炎及胸膜炎、剥脱性皮炎或器官移植急性排斥反应等。短程治疗须配合其他有效治疗措施，停药时需逐渐减量至停药。
3、中程治疗：疗程3个月以内。适用于病程较长且多器官受累性疾病,如风湿热等。生效后减至维持剂量，停药时需要逐渐递减。
4、长程治疗：疗程大于3个月。适用于器官移植后排斥反应的预防和治疗及反复发作、多器官受累的慢性自身免疫病,如系统性红斑狼疮、溶血性贫血、系统性血管炎、结节病、大疱性皮肤病等。维持治疗可采用每日或隔日给药，停药前亦应逐步过渡到隔日疗法后逐渐停药。
5、终身替代治疗：适用于原发性或继发性慢性肾上腺皮质功能减退症，并于各种应激情况下适当增加剂量。
46
-THEFORTY-SISTH-
我院的重点监控药品依据国家卫生健康委医政医管局《关于印发第一批国家重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）》，河北省卫生健康委、河北省中医药管理局《关于印发河北省第一批重点监控合理用药药品目录（化药及生物制品）》，结合药品说明书及我院处方点评实际情况，制定年第四季度重点监控药品目录。
序号
药品名称
序号
药品名称
1
神经节苷脂
21
复方脑肽节苷脂
2
脑苷肌肽
22
复方三维B
3
奥拉西坦
23
肌氨肽苷
4
磷酸肌酸钠
24
脾多肽
5
小牛血清去蛋白
25
胎盘多肽
6
前列地尔
26
银杏内酯注射液
7
曲克芦丁脑蛋白水解物
27
复方维生素（3）
8
复合辅酶
28
谷红注射液
9
丹参川芎嗪
29
注射用二丁酰环磷腺苷钙
10
转化糖电解质
30
小牛脾提取物注射液
11
鼠神经生长因子
31
注射用益气复脉
12
胸腺五肽
32
注射用丹参多酚酸盐
13
核糖核酸II
33
复方苦参注射液
14
依达拉奉
34
甘草酸单铵半胱氨酸氯化钠注射液
15
骨肽
35
注射用泮托拉唑钠
16
脑蛋白水解物
36
头孢甲肟
17
核糖核酸
37
亚胺培南西司他丁钠
18
长春西汀
38
肝水解肽
19
小牛血去蛋白提取物
39
艾迪注射液
20
马来酸桂哌齐特
40
疏血通注射液
注：本目录自年11月开始执行
47
-THEFORTY-SEVENTH-
我院辅助用药目录我院执行沧卫医字〔〕6号沧州市辅助用药目录（20个品种）
序号
药品名称
序号
药品名称
1
参芎葡萄糖
11
肌氨肽苷
2
丹参川芎嗪
12
鹿瓜多肽
3
丹参多酚酸盐
13
脑蛋白水解物
4
电解质注射液
14
脑苷肌肽
5
辅酶
15
疏血通
6
复方氨基酸
16
脱氧核苷酸钠
7
复方维生素
17
喜炎平
注：较原版本更新部分已标红
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