经皮肝癌热消融治疗的并发症及处理

经皮肝癌的热消融治疗已经成为肝癌治疗的一项重要技术。尤其是对肝功能储备差的小肝癌显示了创伤小、恢复快和疗效肯定等优点。与传统的肝切除术、腹腔镜肝切除术相比，经皮的肝癌热消融治疗具有很高的安全性，但仍有并发症的发生。据文献报道：病死率为0.3％～0.5％，严重并发症发生率为2.2％～3.5％。虽然发生比例不高，但对于一项以强调“微创”为优势的技术，仍要高度重视．积极预防。

1.并发症概述

并发症是指在肝癌热消融治疗过程中引起的需要治疗的不良事件。按原因可以分为3类：(1)由穿刺引起，比如射频电极、微波天线穿刺引起出血、气胸、针道种植等；(2)由消融所导致邻近脏器的热损伤，比如胃肠道损伤、胆道损伤、皮肤灼伤等；(3)患者的因素，比如肝功能衰竭等。

并发症按发生时间分为即刻并发症(术后24h内)、围手术期并发症(术后1个月内)和延迟并发症(术后1个月后)。在临床工作中，要注意并发症与合并症的区别，二者不能混淆。合并症是指在一种疾病在发展过程中，合并发生了另外一种或几种疾病．如肝癌合并高血压、肝癌合并冠心病等。高龄的肝癌患者往往伴有合并症，治疗中要注意合并症的正确处理。

2.经皮肝癌热消融治疗的常见并发症及处理

2.1消融后综合征

表现为低热及全身不适等，为一过自限性症状．其严重程度及持续时间与消融肿瘤体积有关。发热多在术后第1天午后发生，占43.75％,体温37.8～38.9℃。一般历时2～3d。消融后综合征的治疗主要是对症支持，可给予物理降温、解热镇痛药物、补液等处理。

2.2胆心反射

主要是由于穿刺、消融、疼痛刺激胆道系统，引起迷走神经兴奋从而导致心动过缓。甚至发生心室纤颤或心脏停跳。可伴血压下降、心律失常、心肌缺血。胆心反射是引起患者术中猝死最主要的原因．在治疗中常规行心电监测，一旦出现心动过缓，应该立刻停止消融治疗，立即静脉注射阿托品1mg；对血压下降、心律失常、心脏停跳患者给予相应的急诊抢救治疗。对肿瘤邻近胆囊、胆管的患者，术前可应用阿托品0.5mg肌肉注射降低迷走神经兴奋性。

2.3心包填塞

引导针、微波天线、射频电极针穿刺时误伤心包或心脏常可导致心包填塞的发生。表现为血压突然下降或休克。一旦发生心包填塞应立即停止消融治疗，对于少量心包积液(mL)应进入急诊抢救状态，密切观察病情变化，做好随时进行心包穿刺减压的准备；对于中等量以上心包积液(mL)应急诊行心包穿刺术等抢救治疗。

2.4肝包膜下血肿、腹腔出血

主要由于穿刺时肝包膜或肝实质撕裂所致。此外邻近肝被膜的瘤体破裂、血管损伤、针道消融不充分也可以引起。急性出血时，消融术中影像学检查即可发现。对于少量出血者应密切监测患者生命体征，采取促凝、卧床制动等保守治疗；对于活动性出血者，应给予动脉栓塞或消融止血：发生失血性休克者应行积极的抗休克治疗；对于出血量大者，保守治疗无效时，应急诊行剖腹探查止血。

2.5气胸

由引导针、微波天线、射频电极针穿刺时直接损伤脏层胸膜或肺组织所导致。主要表现为突发胸痛、继而胸闷或呼吸困难，并可有刺激性干咳。一旦怀疑气胸发生应急诊行胸部X线检查。少量气胸保守治疗，中～大量气胸可行穿刺抽吸排气或胸腔闭式引流术。2.6肝脓肿

主要由于消融治疗区组织液化坏死继发感染，或肿瘤消融后形成胆汁瘤继发感染引起。发生的高危因素有肿瘤较大、患者体弱、合并糖尿病、既往行胆肠吻合术者。肝内脓肿一旦形成。应行经皮穿刺引流脓液、抗生素冲洗脓腔及全身抗感染治疗，并结合细菌培养及药敏结果调整抗生素。

2.7胸腔积液

邻近膈肌肿瘤消融治疗时损伤膈肌和胸膜组织，消融时刺激胸膜引起渗出，消融后坏死组织液化或胆汁瘤直接破入胸腔等均可造成胸腔积液。体质较弱者继发感染甚至有脓胸发生可能。对于无明显症状的少量胸腔积液可予以保守治疗，待其自行吸收；中大量胸腔积液应及时行胸膜腔穿刺抽吸或引流术。

2.8胆管及胆囊损伤

常见于肝门部肿瘤，微波天线、射频电极可引起胆管及胆囊的机械性损伤。消融肿瘤时可引起邻近大胆管的热损伤，表现为迟发的胆管狭窄。对于无症状体征的轻微胆管扩张，可先观察，给予消炎利胆等保守治疗；对于梗阻性黄疸者应行PTCD、ERCP术，必要时行胆道成形术：发生胆汁瘤者，有症状或逐渐增大时，首先行穿刺引流．减压退黄，必要时行经皮肝穿刺胆道引流。

2.9胃肠道损伤

是最常见的严重并发症。对邻近胃肠道的肿瘤进行消融时，可造成邻近胃肠道的热损伤．严重时甚至发生穿孔，如结肠、胃、十二指肠穿孔。穿孔多发生在消融术后1周左右，表现为急性腹膜炎．应立即禁食水、胃肠减压、静脉营养、抗感染，并及时进行相应的造瘘术，择期实施修补还纳术。

2.10膈肌损伤

对于邻近膈肌的肿瘤，消融治疗可对膈肌造成热损伤。膈肌损伤形成气胸或胸腔积液者，治疗见“气胸”及“胸腔积液”的处理也有发生膈疝的报道。

2.11肿瘤种植

主要由反复多次穿刺及针道消融不充分造成，一般较少发生。文献报道，肿瘤种植的发生率与穿刺次数相关．因此要提高穿刺技术的成功率。对于已经发生的肿瘤种植转移可行消融治疗、外科切除、局部放疗等。

2.12皮肤灼伤

单极射频消融系统需要回路电极板，若粘贴不实、一侧回路电极板脱落等使局部电流负荷过大可引起粘贴皮肤的热损伤，皮肤损伤后，按烫伤处理原则处理。及时应用烫伤膏、换药并预防感染。射频电极或微波天线可直接引起穿刺点皮肤的灼伤。

2.13肝功能衰竭

多发生在多发肿瘤或肿瘤较大时，或者患者肝功能储备不佳时，术后并发感染、出血、胆道损伤等严重并发症时，易诱发肝功能衰竭。肝衰竭发生后，应在积极保肝的同时积极处理诱发因素，如相应的抗感染、脓肿引流、止血、扩容、胆道引流等。

2.14血红蛋白尿

热消融治疗时高温使流经肿瘤部位血液中的红细胞破坏，释放血红蛋白，从而导致血红蛋白尿，表现为肉眼血尿若血红蛋白堵塞肾血管，可导致急性肾功能衰竭。当出现血红蛋白尿时，应给予扩容、水化、碱化尿液。并应用利尿剂。保持24h尿量在mL左右。观察尿液的颜色、性质及量，监测肾功能。2.15其他少见并发症

肋间动脉损伤、肋间神经损伤、胆道-支气管瘘、肝动脉-门静脉瘘、肝动脉-肝静脉瘘等。