专家争鸣实验室新技术用于耐药结核病诊断流

年以前，全球使用固体培养和药敏试验技术（传统药敏试验）进行实验室MTB耐药诊断，传统药敏试验可检测一线抗结核药物（异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素）和二线抗结核药物（卡那霉素、氧氟沙星等）的耐药情况，结果较可靠，价格便宜，但所需时间较长，约2-3个月［1-2］。为了提高耐药诊断速度，世界卫生组织-年陆续推荐了多种新技术，如液体培养和药敏试验技术（液体药敏试验）、分子生物学快速耐药检测技术［包括线性探针（LPA）、自动化Gene-Xpert等技术］。液体药敏试验将耐药诊断时间缩短到1个月时间，可检测一线抗结核药物（异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素）和二线抗结核药物（卡那霉素、氧氟沙星等）的耐药情况，结果较可靠，但价格较贵，且容易污染［3］。线性探针技术检测耐药需6小时，适用于涂阳痰标本和培养菌株，适合地市及以上级别实验室使用，但价格较贵，仅能用于异烟肼和利福平的耐药性检测［2，4］。自动化Gene-Xpert技术检测耐药需90分钟，操作简便，可在县级实验室使用，适用于涂阳和涂阴痰标本（目前国内注册仅对涂阳肺结核进行耐药检测），但价格较贵，仅能检测利福平耐药［5-6］。总之，不同的耐药检测技术各有优缺点，且不能相互替代。一、MTB耐药诊断流程全球基金结核病项目为31个省、1/3地市、1/3县配备了传统药敏试验设备和台分子生物学快速耐药检测设备（包括线性探针和自动化Gene-Xpert等）。目前许多实验室己配备了多种耐药检测设备，如果同时使用，不但浪费资源，且检测结果不一致，给医生的诊断和化疗方案制定带来许多困惑。因此，有必要制定MTB耐药诊断流程，充分发挥分子生物学快速耐药检测技术和细菌学药敏试验优势。国家结核病预防控制中心根据不同耐药检测技术制定了MTB耐药诊断流程，并经过专家论证后在中盖结核病项目和全球基金项目地区推广使用。1.线性探针技术和传统（或液体）药敏试验联用耐药诊断流程：医院、疾病预防控制中心将涂阳肺结核患者的3个痰标医院，实验室先采用线性探针技术检测，检测结果为利福平敏感时不再进行传统（或液体）药敏试验；检测结果为利福平耐药时再取这些患者痰标本进行二线传统（或液体）药敏试验，检测是否为广泛耐药结核病。需要特别注意的是，耐药非高危人群（新涂阳肺结核）第1次快速耐药检测为利福平耐药时，必须采集另1份涂阳痰标本进行复查，如果第2次快速耐药检测仍为利福平耐药，则可诊断为利福平耐药；如果第2次快速药敏检测为利福平敏感，则诊断为利福平敏感；如果未行第2次快速药敏检测，仅1次利福平耐药结果则视为利福平敏感。

2.Gene-Xpert技术和传统（或液体）药敏试验联用诊断流程：县级实验室采用Gene-Xpert技术对涂阳肺结核患者进行耐药检测，如果检测结果为利福平耐药，应将痰标医院进行异烟肼、氧氟沙星、卡那霉素传统（或液体）药敏试验。需要特别注意的是，耐药非高危人群第1次Gene-Xpert检测为利福平耐药时，必须采集另1份涂阳标本进行复查，如果第2次Gene-Xpert（或LPA）检测为利福平耐药，则可诊断为利福平耐药；如果第2次Gene-Xpert（或LPA）检测为利福平敏感，则诊断为利福平敏感；如果未行第2次Gene-Xpert（或LPA）检测，则视为利福平敏感。

二、为什么以利福平耐药与否进行分类？世界卫生组报道，80%以上利福平耐药的结核病患者同时耐异烟肼，即绝大多数利福平耐药患者为耐多药结核病（MDR-TB）患者［7］。中国-年耐药基线调查结果显示，86%的利福平耐药患者为MDR-TB［8］。利福平耐药患者通常需要二线抗结核药物治疗，而利福平敏感患者通常使用一线抗结核药治疗即可［2］。所以，以利福平耐药与否进行分类对于制定化疗方案非常重要。三、为什么对非高危人群利福平耐药患者必须进行第2次确认？

阳性预测值（PPV）指筛查阳性者患病的概率，阴性预测值（NPV）指筛检阴性者无病的概率。阳性预测值和阴性预测值受两类因素的影响，一类是所筛查人群的该病患病率，另一类是筛查方法本身的特异度和敏感度。当特异度和敏感度不变时，患病率与阳性预测值成正比，而与阴性预测值成反比。但阳性预测值对患病率变化非常敏感，而阴性预测值则不太敏感。当患病率低时，阳性预测值低，容易出现错误的阳性诊断［9］。

假设某地市使用线性探针技术对例新涂阳肺结核患者进行MTB耐药检测，敏感度为96%，特异度为97%，数据模型见图1。

图1不同利福平耐药率人群的阳性预测值测算模型-年全国耐药基线调查显示，新涂阳肺结核利福平耐药率6.7%，复治涂阳肺结核患者利福平耐药率为29.4%［8］，由于新涂阳肺结核利福平耐药患病率低，阳性预测值也低（70.7%），对这些患者进行第1次检测诊断出的95例利福平耐药患者中28例属于错判，应为利福平敏感的患者。利福平敏感患者口服6-8个月一线抗结核治疗可达到90%及以上的治愈率,而MDR-TB患者24个月治疗方案全球成功率仅为48%［10］,所以对新涂阳肺结核患者使用快速耐药检测作出利福平耐药或MDR-TB诊断时应特别谨慎。应对第1次检测出的95例利福平耐药患者的另1份痰标本进行第2次检测,通过第2次线性探针试验,27例错判为利福平耐药的患者得到了纠正,应为利福平敏感患者,这样大大减少了错判和错误治疗。(参考文献略)

（原文见中华结核和呼吸杂志，年6月，第39卷第6期）

作者单位中国疾病预防控制中心结核病预防控制中心







































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