导语“试管婴儿”为不孕夫妇带来新的希望，但多次高质量胚胎移植后的失败率仍高达50%，这时如何寻找原因呢？今天小编为大家带来《新英格兰医学杂志》分享的一个病例。病例介绍女，31岁，医院就诊。患者一年医院就诊。9个月前，子宫输卵管造影，结果如下：正面观放大像结果显示子宫体积正常、轮廓对称、无粘膜异常和充盈缺损。近端输卵管形态正常。远端输卵管壶腹部和漏斗部管腔扩张、充盈缺损和憩室（箭头）。未见造影剂溢出，提示双侧输卵管闭塞。患者进行两次高质量的胚胎移植，但均无胚胎着床或妊娠。患者转诊到本院。患者在尼泊尔长大，在印度生活3年，最近来到英国。儿童时期接种过卡介苗，身体健康状况良好，无系统疾病，卵巢功能正常。子宫无感染病史，没有接受过手术。日常用药只有维他命。月经规律，周期32天，经期出血5天，轻微痛经。输卵管造影结果为双侧输卵管闭塞。身高cm，体重49.5kg，BMI21.7。血压/70mmHg。血型A型，Rh阳性。全血细胞计数、血红蛋白电泳、促甲状腺激素和催乳素水平正常。水痘和风疹病毒抗体阳性。HIV病毒、丙肝病毒、梅毒和乙肝病毒表面抗原阴性。巴氏涂片检查：结果正常。宫腔镜检查：输卵管口可见，子宫腔正常，无子宫瘢痕组织，无息肉和肌瘤。宫颈分泌物培养：沙眼衣原体和淋病奈瑟氏菌阴性。抗酸染色法，六胺银染色法：均无显示微生物存在。子宫内膜活检：染色结果显示子宫内膜有多个完整的、非坏死性肉芽肿。子宫内膜腺体增生，形态完整的肉芽肿放大的完整的肉芽肿，非坏死性鉴别诊断在这次检查中，最重要的检查结果为子宫内膜活检发现肉芽肿。子宫内膜肉芽肿的可能病因子宫内膜活检显示有肉芽肿，结核分枝杆菌感染应是最先考虑的病因。然而，有几种表现影响对盆腔结核的判断：1.宫腔镜检查显示子宫“似乎”正常，同时其它多项检查显示无盆腔肿块、输卵管积水或脓肿；2.患者小时候接受过卡介苗疫苗，患者无肺部感染症状；3.通常盆腔结核为干酪样肉芽肿，该病例为非坏死性肉芽肿；4.抗酸染色法在子宫内膜中没有发现结核杆菌。1.结核病在发达国家罕见，但在尼泊尔和印度均很常见，且多在生育年龄。卡介苗尽管预防结核病非常有效，但10~15年后作用可能会减弱或无作用。在印度和尼泊尔因结核感染导致不孕的妇女很多临床症状并不明显，常常没有肺部扩散的症状。2.子宫内膜结核病变需要一段时间来干酪化。生育年龄的女性，因月经而子宫内膜周期脱落，可能阻止坏死干酪变化的发生。在黄体期的最后阶段做活检得到的组织可能更容易显示干酪样肉芽肿病变。
3.通过抗酸染色法在子宫内膜切片中发现结核杆菌的准确率并不高，还需进一步其他的检测判断。
所以，该患者不能排除盆腔结核病。
多项子宫内膜活检技术可以诊断盆腔结核组织培养、核酸放大检测等技术都可直接判定为何种感染，但考虑到耐药性检测同样需要做培养，所以直接选组织培养的方法。经血培养和再次子宫内膜活检抗酸染色检测结果再次阴性，但经血和组织培养的结果均为结核杆菌阳性，且对多种抗生素敏感。抗结核治疗确诊后，开始异烟肼(维生素B6)、利福平等抗生素联合用药，并进行血药浓度监测。3个月后，经血培养结合杆菌阴性。共进行12个月治疗，未出现不良反应。治疗后再次的宫腔镜检查显示子宫完全正常。再次胚胎移植告知患者尽管经过合适的治疗，但盆腔结核感染后产下活产儿的总体概率并不高。同时冷藏4个高质量的囊胚。移植后6周时严重出血，刮宫引流，子宫内膜活检可见坏死的未成熟绒毛，未发现有结核杆菌。
10个月后，再次移植两个冻胚，一个宫内妊娠。34周时出现严重子痫先兆，剖宫产。产下一名女婴，体重1.9Kg。患者10天血压控制后出院。现女婴4个月大，体重开始增长，状况良好。
原文文献：LegroRS,HurtadoRM,KilcoyneA,RobertsDJ.CASERECORDSoftheMASSACHUSETTSGENERALHOSPITAL.Case28-:A31-Year-OldWomanwithInfertility.NEnglJMed.Sep15;(11):-77.
作者/Young来源/华医网点击“阅读原文”，孕产指导掌上来↓↓↓
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