患者胸痛反复发作,按胸膜炎治疗后无好转,

患者，男，43岁，既往有长时间大量吸烟、饮酒史，自诉胸痛反复发作，性质为钝痛，口服消炎、止痛后胸痛无好转，胸骨后疼痛较明显，用餐后或卧位时容易引起咽喉部疼痛，偶有反酸。

胸部CT：右肺下叶小结节，左肺上叶肺气囊，随诊；心电图、心脏彩超未见明显异常。

治疗：门诊按胸膜炎、软骨炎对症治疗后未改善甚至有加重，细问患者有反酸病史，拟考虑消化道疾病。

电子胃镜检查示：反流性食管炎（LA-B），浅表性胃炎伴胃窦部糜烂、胆汁反流。诊断为反流性食管炎，给予雷贝拉唑联合多潘立酮治疗2周后，反酸、胸痛症状明显改善。

误诊原因

反流性食管炎是胃食管反流病的一种，是常见的消化道动力障碍性疾病，是因为胃内容物反流至食管引起，俗称“烧心病”。常常发生于饭后，因为食管括约肌张力减弱或胃内压力高于食管而引起。胃内容物反复长期刺激破坏食管上皮组织引起食管黏膜充血、水肿、炎性渗出、糜烂甚至溃疡。

依据内镜下食管粘膜损伤的程度，将反流性食管炎分为A、B、C、D四级。A级食管炎是指食管黏膜的损伤局限于黏膜皱襞，未融合；且糜烂的长度小于5mm，B级食管炎的糜烂长度大于5mm；C级食管炎食管损伤有融合，但不超过食管环周的75%；D级食管炎指食管环周的黏膜损伤。

常见的临床表现为胸骨后烧灼感或疼痛，胃、食管反流，咽下困难，出血及贫血等，部分患者可发生非典型症状，如咳嗽、咽喉痛、胸痛。包括无季节性发作性夜间哮喘、咳嗽、睡醒后声嘶、中耳炎等。反流还会造成反复发作的吸入性肺炎。

由于反流物长期反复刺激食管黏膜，导致食管黏膜炎症，水肿，糜烂等，出现胸骨后疼痛不适，严重时可为剧烈刺痛，可放射到后背胸部、肩部颈部、耳后，有时似心绞痛，可伴有或不伴有烧心和反流。故临床上极易与软骨炎、胸膜炎等疾病相混淆，从而延误诊断。目前临床上存在对反流性食管炎认识不足，出现非典型症状时过于相信辅助检查结果，诊断思路狭窄考虑不到本病的存在。2

如何避免误诊

要减少误诊，首先询问病史、既往史要全面、详细，对以胸骨后疼痛为主诉而疼痛发作时常伴有反酸症状的要考虑RE的可能，做胃镜检查以确诊。

如何治疗

一般治疗

抬高床头15~20cm，可减少卧位及夜间反流。睡前2~3小时不宜再进食，白天进餐后不宜立即卧床，肥胖者减轻体重可以减少反流。

药物治疗

可产生显著而持久的抑酸效果，缓解症状快，反流性食管炎愈合率高，是糜烂性食管炎的首选药物。需强调的是PPI应早餐前给药，药物剂量一定要足，疗程８周。常用药物如奥美拉唑、雷贝拉唑等。

对夜间胃酸分泌抑制明显，可缓解轻至中度患者的症状。但对C级以上的反流性食管炎愈合率差，长期服用会产生药物耐受。常用药物如雷尼替丁、法莫替丁等。

单独使用疗效差，PPI效果不佳时，考虑联合应用促动力剂，特别是食管下括约肌压力降低、食管动力减弱和胃排空延迟的患者。常用有莫沙必利、伊托必利等。

可中和胃酸，常用的药物是含有铝、镁、铋等碱性盐类及其复合制剂，可用于解除症状，对反流性食管炎的愈合几乎无作用，但铝碳酸镁有吸附胆汁的作用。常用有铝碳酸镁。

手术治疗

抗反流手术是不同术式的胃底折叠术，目的是阻止胃内容反流入食管。胃底折叠术：对于需要长期使用大剂量质子泵抑制剂维持治疗的患者，可以根据患者的意愿来决定抗反流手术。对确诊由反流引起的严重呼吸道疾病的患者，质子泵抑制剂疗效欠佳者，可考虑手术治疗。

其他治疗

质子泵抑制剂几乎可以愈合所有的反流性食管炎，但停药后2/3的病人症状复发，B级以上食管炎6个月后%复发，故必须进行维持治疗。质子泵抑制剂维持治疗的效果优于H2受体拮抗剂和促动力剂，C~D级食管炎需足量维持。

预后

反流性食管炎经质子泵抑制剂治疗后可以治愈，能够减轻或消除食管炎症状、维持正常的生活质量。但停药后2/3的病人症状复发，B级以上食管炎6个月后%复发，故必须进行维持治疗。本病能治愈，但停药后2/3的病人症状复发。

如何预防

1.忌酒戒烟：由于烟草中含尼古丁，可降低食管下段括约肌压力，使其处于松弛状态，加重反流；酒的主要成分为乙醇，不仅能刺激胃酸分泌，还能使食管下段括约肌松弛，是引起胃食管反流的原因之一。

2.注意少量多餐，吃低脂饮食，可减少进食后反流症状的频率。相反，高脂肪饮食可促进小肠黏膜释放胆囊收缩素，易导致胃肠内容物反流。

3.晚餐不宜吃得过饱，避免餐后立刻平卧。

4.肥胖者应该减轻体重。因为过度肥胖者腹腔压力增高，可促进胃液反流，特别是平卧位更严重，应积极减轻体重以改善反流症状。

5.保持心情舒畅，增加适宜的体育锻炼。

6.就寝时床头整体宜抬高10～15cm，对减轻夜间反流是个行之有效的办法。

7.尽量减少增加腹内压的活动，如过度弯腰、穿紧身衣裤、扎紧腰带等。

8.应在医生指导下用药，避免乱服药物产生副作用。