病·例·分·享
一只急性胸腔积液的犬
肺叶扭转和乳糜胸有什么关系？
今天跟大家分享一个十分精彩的病例，划重点“乳糜液可能看起来并不是牛奶样！”为什么这样说，这只狗到底遭受了怎样的经历？请认真阅读，记得收藏点赞分享。
Marcus，一只3岁35kg雄性已去势金毛串，因3天的呼吸用力增加就诊。主人发现Marcus休息时会有哮鸣音，不是咳嗽或打嗝。免疫完全，定期驱跳蚤和蜱虫，无创伤史，未吞食过异物，未接触过脾虫或毒素。
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体格检查
Marcus呼吸急促，呼吸频率60bpm，有轻微呼气用力增加。心率bpm，黏膜粉色，脉搏强劲同步。体温轻度升高至39.6°C。听诊右侧心音和肺音正常，但是左侧减弱。其他检查无明显异常。
诊断
右侧卧胸片发现大量液体/软组织密度区域，模糊心影。腹背位X光片显示左侧胸腔中软组织密度区域增加，主要在肺前叶和中叶区域。左侧胸腔发现轻度间质型、胸膜叶间裂和心脏边缘不清(图1)。
图1A和B胸腔穿刺前的右侧卧和腹背位胸片，可见轻微间质型、中度胸腔积液、肺左前叶和中叶区域有软组织密度，心脏边缘不清，以及胸膜叶间裂(箭头)。
X光片发现提示同时有肺和胸腔疾病。鉴别诊断包括胸腔积液(如血胸、脓胸、乳糜胸、水胸、肿瘤)和胸膜腔肿块或肿块效应(如肿瘤、肺叶实变或扭转、脓肿/肉芽肿)。
CBC、生化、静脉血气、尿检和凝血功能(PT、APTT)结果都在正常范围内。
胸部超声确认有胸腔积液，进行治疗性胸腔穿刺；从左侧抽出ml血清血性液体(图2)，右侧抽出ml。液体的PCV(压积)和总固体物分别为4%和3.5g/dL，细胞学显示为慢性出血性中性粒细胞和组织细胞性炎症伴有间皮胸部增生，提示炎症，无明显感染或肿瘤迹象。
图2初次穿刺采集到的血清血样液体。术前采集的液体的外观与术后(图6)相比有明显区别。
胸腔穿刺后拍的胸片显示胸腔积液改善以及左肺中叶实变(图3)。基于肺门附近软组织隆起和向前侧延伸的空气支气管征，主要鉴别诊断是肺叶扭转(LLT)。其他考虑包括肺肿块、脓肿或肉芽肿。
图3A和B胸腔穿刺后的右侧卧和腹背位胸片，显示胸腔积液改善，左胸中至前侧仍然有软组织密度。可见空气支气管征从肺门(无尾箭头)向前延伸，且肺门处有细微隆起(箭头)。
CT显示双侧中等胸腔积液伴有左肺前叶外观异常，点状气体聚集，以及支气管突然截断提示LLT(图4)。
图4A和B胸部矢状面CT图像，显示胸腔积液、左肺前叶有气体留滞(A,箭头)，以及突然截断的支气管(B,箭头)。发现符合左肺前叶扭转，继发肺实变和液体聚集。
左侧胸切开术发现左肺前叶后部扭转，进行肺叶切除术。放置20Fr胸造口管和帮助术后恢复、监测和疼痛控制(图5)。术后2天，从胸管中抽吸出的积液量仍然很大(72ml/kg/day)，呈米白色(图6)。根据细胞学检查(也就是脂滴、中等量成熟淋巴细胞和少量巨噬细胞)确认液体为乳糜性渗出，血清和渗出液甘油三酯含量分别为95mg/dL和mg/dL。
图5术后侧位胸片显示皮钉(箭头)和胸造口管(无尾箭头)位置正确。预期会有少量胸腔积液，但心影边界不再模糊。
图6术后胸腔积液(左)和血清(右)显示乳糜胸的外观。胸腔积液混浊呈米白色，符合乳糜性渗出的牛奶样外观。血清看起来正常。
诊断
肺叶扭转
治疗和管理
接下来一周仍然持续产生大量液体，稳定在30ml/kg/day。跟主人讨论的治疗选项包括内科管理、放置长期皮下胸膜端口和手术。主人选择手术，随后进行心包切除术、胸导管结扎和乳糜池消融。
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