您了解内科胸腔镜吗？
内科胸腔镜作为一项呼吸内科可操作的安全、有效的微创诊疗技术，对胸腔积液和气胸等胸膜疾病的诊断和治疗具有重要的临床应用价值。通过内科胸腔镜可以明确恶性或结核性积液，准确率几乎达到%，有助于明确胸膜疾病的病因和恶性积液的预后判断以及制定相应的治疗方案，已成为不明原因胸腔积液病因诊断的最重要手段。医院呼吸二科率先独立开展胸腔镜检查，现已完成20余例。
主要适应征：1、经多种无创方法仍不能明确病因的胸腔积液；2、肺癌或胸膜间皮瘤的分期；3、对恶性积液或复发性良性积液患者进行滑石粉胸膜固定治疗；4、对于自发性气胸中的Ⅰ期和Ⅱ期，局部治疗也是内科胸腔镜的适应证；5、其它适应证包括需要在膈肌、纵隔和心包进行活检的病例。患者张先生今年36岁，前不久因不明原因的胸痛胸闷十余天、胸腔积液等入院。根据张先生病情，决定为其进行内科胸腔镜检查。6月30日下午，经过充分准备，呼吸二科李庆伟副主任医师在局麻下为患者进行检查手术，仅40分钟便取出病变部位活检送检验科检查，经检查结果确诊后进一步对症治疗，目前患者恢复情况良好。
术前评估：
（1）常规检查：血常规、凝血三项+DD二聚体、免疫四项、肝肾功能。胸部CT（视CT结果而定是否行胸腔超声检查）等。
（2）心肺功能的评估：血气分析、ECG、心肌酶谱、BNP等。
（3）当前疾病状态对胸腔镜检查影响的评估：如新发的心肌梗塞、肺部感染等。
（4）家属及患者的知情同意及签字。
患者体位：
侧卧位；健侧朝下；上肢举高与身体呈一直角，下胸壁垫圆垫，使上面脊柱呈弓形，肋间隙变大。
切口、置入胸腔镜和观察胸膜腔
术中分析讨论胸膜腔情况，并留取标本
病人生命体征平稳，手术顺利结束，给予敷料加压包扎。
并发症及其预防常见的并发症包括：良性心律失常、轻度高血压低氧血症，这些并发症几乎能够通过吸氧完全纠正。
活检后气胸、支气管胸膜瘘少见，选择安全的穿刺点和小心地活检可以避免这一并发症。
此外，皮下气肿、滑石粉胸膜固定术后发热、切口局部感染、切口皮肤感觉异常、肿瘤胸部的种植转移均可发生，因此对于胸膜间皮瘤患者，胸腔镜手术后10～12天可进行局部放疗预防穿刺点肿瘤
内科胸腔镜在疾病诊疗中的应用
（一）不明原因的胸腔积液
临床上常见胸腔积液患者经过充分大量的诊断性检查，包括胸腔穿刺和胸膜活检仍不能明确病因，对这类患者行内科胸腔镜检查有助于诊断。
由于胸腔镜对于肿瘤和结核性胸膜炎有很高的敏感性，它除了可以进行快速准确的直视下活检外，还可以进行结核培养和一些恶性肿瘤的激素受体检测。
（二）癌性胸腔积液
癌性胸腔积液是内科胸腔镜的主要诊断和治疗适应证。内科胸腔镜有助于肺癌、弥漫性恶性胸膜间皮瘤以及转移癌的分期。
通过内科胸腔镜能够发现是否肿瘤已经侵犯到胸膜、是否继发于静脉或者淋巴管的阻塞、是否为肺炎旁积液等，因此通过检查可能能够避免开胸手术或者正确评价手术指征。
对于弥漫性恶性胸膜间皮瘤，由于内科胸腔镜可以取得体积较大有代表性的胸膜组织，因此它可以提供一个早期的诊断和较好的组织学分类以及精细的分期。
（三）结核性胸腔积液
来自南非的40例研究显示：胸腔镜诊断率为98%，而胸膜活检阳性率为80%。因此通过内科胸腔镜检查来诊断结核性胸膜炎同样有很大的临床价值。
此外，胸腔镜活检组织的结核培养高阳性率为我们提供了进行抗结核药物敏感试验的可能，这可能会对治疗和预后有一定的影响。
（四）脓胸对早期脓胸（发病2周内，无严重胸腔粘连），内科胸腔镜可以进行有效的治疗，用活检钳夹取纤维样改变，使胸膜腔由多房变为一个腔隙，有利于成功的引流和冲洗，因此如果适合留置胸腔闭式引流的患者应当同时进行胸腔镜检查。对于严重胸腔粘连和机化的病变，必需进行外科治疗。（五）自发性气胸
对于自发性气胸，在插入胸腔闭式引流管前，用内科胸腔镜很容易观察到肺和胸膜的病变。
根据镜下观察，按照Vanderschueren分级分为以下几期：Ⅰ期为镜下肺正常；Ⅱ期可见肺胸膜粘连；Ⅲ期镜下可见小的肺大疱（直径2cm）；Ⅳ期镜下可见大量的肺大疱（直径2cm）。
（六）其它病因所致胸腔积液
对于既非肿瘤又非结核的胸腔积液患者，内科胸腔镜可以提供镜下的线索来寻找病因，例如：类风湿性胸腔积液、胰腺炎所致胸水、肝硬化性胸腔积液、腹腔积液的蔓延或创伤。
这些病因经询问病史、胸水分析和理化检查，通常可以得到诊断，但对于不能确诊的患者，内科胸腔镜有助于确定诊断。
（七）特发性胸膜炎
即使经过全面的胸腔积液检查和胸腔镜活检，仍有部分胸腔积液患者不能明确病因，病理诊断为非特异性胸膜炎。
内科胸腔镜不仅是目前大部分胸膜疾病的诊断金标准，同时也是胸膜治疗的主要手段。随着内科胸腔镜技术的广泛开展，我院呼吸科在胸膜疾病诊治方面将站上新台阶，并将走上一条不断创新发展、独具特色的道路。
医院呼吸二科以精湛的技术为基础，以优质服务为载体，全心全意服务每一位病人。?
检查时间：每周一至周五全天，周六上午
检查地点：门诊大楼三楼纤维支气管镜室
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图文信息：刘莹张巧珍
责任编辑：孔祥臣李庆伟
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