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真题热身
（题干）男性，35岁，3个月来低热、盗汗、消瘦，1个月来劳累后气短。查体：T37.6℃，右下肺触觉语颤减弱，叩诊呈浊音，呼吸音消失。心尖搏动向左移位，心音正常，心率98次/分，律齐，无杂音。超声示右侧胸腔中等量积液。
1、对患者进行初步诊断，首先考虑为：
A.结核性胸腔积液
B.病毒性胸腔积液
C.化脓性胸腔积液
D.肿瘤性胸腔积液
E.支原体性胸腔积液
2、入院后应采取最主要的诊断措施是：
A.胸腔穿刺抽液检查
B.血培养C.PPD试验
D.胸部CT检查
E.胸腔镜检查
3、该患者还可能出现的体征是：
A.右侧肺底下移
B.气管向左移位
C.右上肺可闻管状呼吸音
D.双侧胸廓肋间隙变窄
E.葡萄糖含量降低
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今日份考点
今日考点内容：呼吸系统疾病（四）
胸腔积液
急性呼吸窘迫综合征
呼吸衰竭和呼吸支持技术
1.胸腔积液
主要病因和积液性质
临床表现：呼吸困难，胸膜摩擦感、患侧胸廓饱满、触诊语颤减弱、局部叩诊浊音、呼吸音减弱或消失
少量积液＜第4前肋＞中等量积液＜第2前肋＞大量积液
胸片：凹面向上，外高内低弧形影；包裹性积液呈梭形，不随体位变动
B超是敏感性最高的诊断方法（明确胸腔积液的首选）
诊断性胸腔穿刺和胸水检查（明确胸腔积液性质的首选）
胸部CT有助于病因诊断（定性诊断）
胸膜活检、胸腔镜或开胸检查支气管镜检查
（恶性胸水常LDH＞）（结核性胸膜炎常ADA＞45）
2.急性呼吸窘迫综合征
呼吸困难，顽固性低氧血症，且不能用通常的吸氧疗法改善，不能用原发心肺疾病解释；
肺内分流量增加是顽固性低氧的主要原因；
胸片出现斑片状或大片状实变浸润影，病变符合肺水肿的特点—快速多变；
氧合指数：PaO2/FiO2降低（≤）是诊断的必要条件
3.呼吸衰竭和呼吸支持技术
在海平大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，动脉血氧分压（PaO2）低于8kPa(60mmHg)，伴或不伴有二氧化碳分压(PaCO2)高于6.65kPa(50mmHg)，即为呼吸衰竭（简称呼衰）。
肺通气不足—II型呼衰的主要机制；
弥散障碍—I型呼衰的主要机制；
呼吸衰歇的诊断主要依靠动脉血气分析
II型呼吸衰歇常见疾病—COPD;I型呼衰—间质性肺炎
吸氧浓度=21+4*氧流量（L/min）
COPD导致的II型呼吸衰歇多采用持续低流量给氧，给氧浓度＜35%，1-2L/min,每日＞10h/d，维持PaO2≥60mmhg,SaO2≥90%，严禁采用高浓度给氧。
呼吸衰歇进行机械通气的指征为：PaO2＜40mmHg，PaCO2＞70mmHg，R＞35次/分；
题目解析
一（题干）
1.青年患者，低热（37.6℃），盗汗、消瘦3月，此为典型的结核中毒症状。
右下肺触及语颤减弱，叩诊浊音，心尖搏动向左移位都是右侧胸腔积液的典型体征。
因此该患者的初步诊断为结核性胸腔积液（A）。
化脓性胸膜炎多起病急骤，高热。
病毒性胸膜炎多急性起病，伴发热，随病情好转，胸水可自行消退。
肿瘤性胸腔积液常见于老年，无发热、盗汗等表现。
支原体性胸腔积液少见。
2.对于右侧中等量胸腔积液，入院后最主要的措施是胸腔穿刺抽液检查，以进一步确诊（A）。
血培养对结核病的诊断意义不大。PPD试验仅对婴幼儿结核病的诊断有价值，对成年人只具有参考意义。胸部CT有助于排除肺部占位性病变。
胸腔镜检查为有创性检查，不作为首选的检查项目。
3.右侧胸腔积液体检时可能发现：右肺底上移，气管向左侧移位（B）、右侧胸廓肋间隙增宽、肝界下移、右侧积液区上方（不是右上肺）可闻及支气管呼吸音（管样呼吸音）
二、COPD导致的II型呼吸衰歇多采用持续低流量给氧，给氧浓度＜35%，1-2L/min,每日＞10h/d，维持PaO2≥60mmhg,SaO2≥90%，严禁采用高浓度给氧。
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